DINAS KESEHATAN KOTA GORONTALO

PUSKESMAS DUNGINGI
Jl. Anggur Kel. Huangobotu Kec. Dungingi Telp. 0435-8735373

BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT KADALUARSA

Nomor : 445/ / IV / 2017

Pada hari ini Rabu, tanggal Sembilan Belas, bulan April, tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Ilyas Hairun, SKM

NIM : 19740123 199602 1 001

Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Dungingi

2. Nama : Amelia Datunsolang, S.Si., Apt

NIM : 19850110 200803 2 003

Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi Kota Gorontalo

Berdasarkan hasil pemeriksaan obat kadaluarsa, dengan ini telah melakukan serah terima obat-
obatan tersebut sebagaimana terlampir untuk ditindaklanjuti sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2 (Dua) rangkap
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gorontalo, 19 April 2017

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Kepala Instalasi Farmasi Kota Gorontalo Plt. Kepala Puskesmas Dungingi

Amelia Datunsolang, S.Si., Apt. Ilyas Hairun, SKM

NIP. 19850110 200803 2 003 NIP. 19740123 199602 1 001
 LAMPIRAN BERITA ACARA
PEMERIKSAAN OBAT KADALUARSA

NO NAMA OBAT NO. BATCH KADALUARSA JUMLAH KET.

1. Acyclovir 200 mg 205008 05-2016 450 Tab
2. Aminophylin 200 mg 1210012 12-2014 15 Tab
3. Antalgin 500 mg 1106037 06-2016 84 Tab
4. Afitazone 01001113 01-2016 1000 Tab
5. Benzatin Benzil Penisilin 2531900112 06-2013 60
6. Ciprofloxacin 500 mg 1008040-03 12-2015 300 Tab
7. Chlorpromazin 25 mg 65328007 31 09-2016 319 Tab
8. Cimetidin 10B2C05 12-2016 36 Tab
9. Doxicyclin 100 mg KL2213 12-2016 500 Kaps
10. Diazepam Inj 1004008 06-2015 4 Amp.
11. Ekstrak Belladone 10 mg 35343004 12-2014 515 Tab
12. Furosemide 40 mg F130694B 06-2016 9 Tab
13. Gentamicyn Inj. BF2D020 06-2015 10 Amp
14. Kloramphenicol TT 0449016 08-2016 86
15. Kombipak Azithro-Pen. EL1002 J 05-2015 90 Pak
16. Kombipak Azithro-Pen. GL 1210 J 06-2013 170 Tab
17. Lodomert Inj. 42044 10-2015 12 Amp
18. Metoklopramide 10 mg 75485007 08-2016 100 Tab
19. Metilergometrin 125 g MT15I01 09-2016 310 Tab
20. Metronidazole 250 mg 1106002 12-2016 1075 Tab
21. Neurosanbe Inj. PB3440 28-06-2016 1 Amp.
22. OBH Syr 310026F 07-2013 26 Btl
23. Oksitoksin Inj. 1360513 07-2016 245 Amp.
24. Oxytetracyclin ZK 072171W 07-2015 15 Tube
25. Parasetamol 500 mg F8J018 64 Tab
26. Propanolol 40 mg DC0487 04-2016 100 Tab
27. Propanolol 40 mg 1403119 03-2017 478 Tab
28. Phytomenadion Inj. 65382012-1 07-2016 293 Amp
29. Skizonoate Inj. 3EA03198 08-2016 33 Amp.
30. Tablet FE 051067W 05-2017 315 Tab
31. Tetracyclin 250 mg 6B2069 06-2015 1250 Kaps
32. Ultrasonic gel 18071388 06-2016 1 Btl
33. Piridoksin L121826B 12-2015 1065 Tab
34. RL 440120 12-2016 7 Btl
35. Procain Ben.-Pen. 3 Juta IU 55387038BF 05-2016 33 Btl
36. Vit. B12 1111113 11-2016 1105 Tab
37. Vit. B12 0103512 04-2016 517 Tab
38. Vit. B6 02052102 11-2016 1000 Tab
39. Vit. B1 0106512 07-2016 905 Tab
40. Nifedipin 10 mg LI31500B 12-2016 700 Tab
41. Ketokonazole ZK 15110596 11-2016 194 Tube
42. Phytomenadion Inj 101F202 02-2015 30 Amp.
43. Foransi AL018 11-2016 300 Tab
44. Amlodipin 5 mg I 8E032 02-2017 120 Tab
45. Bufacort-N 4537 07-2016 6 Tube
46. Albendazole 400 mg 297593 05-2015 100 Tab.
47. Lidocain KB 3206 J 12-2015 99 Amp.
48. Phenobarbital Inj. 45379015 BF 11-2015 30 Amp.
49. Kasa Kompres 40x40 29122010 11-2016 17
50. Abocath No. 18 2012 A 12-2016 1 Pcs
51. Dispo 5 ml 01-2017 300 Pcs

Gorontalo, 6 Maret 2017

Mengetahui, Memeriksa,
Plt. Kepala Puskesmas Dungingi Petugas Pengelola Obat
Puskesmas Dungingi

Ilyas Hairun, SKM Dian Okt. Monua, S.Farm., Apt.

NIP. 19740123 199602 1 001 NIP. 19881002 20101 2 001

DINAS KESEHATAN KOTA GORONTALO

PUSKESMAS DUNGINGI
Jl. Anggur Kel. Huangobotu Kec. Dungingi Telp. 0435-8735373

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN OBAT KADALUWARSA
Nomor : 445/ / / /

Pada hari ini Senin, tanggal Enam, bulan Maret, tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang
bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ilyas Hairun, SKM

NIP : 19740123 199602 1 001
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Dungingi

Berdasarkan laporan petugas pengelola obat Puskesmas tentang obat kadaluarsa, dengan
ini telah melakukan pemeriksaan obat di gudang Puskesmas dengan hasil seperti terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2 (Dua)
rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gorontalo, 6 Maret 2017

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Dungingi

Ilyas Hairun, SKM

NIP. 19740123 199602 1 001
 DINAS KESEHATAN KOTA GORONTALO
PUSKESMAS DUNGINGI
Jl. Anggur Kel. Huangobotu Kec. Dungingi Telp. 0435-8735373

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN OBAT KADALUWARSA
Nomor : 445/ / IV / 2017

Pada hari ini Rabu, tanggal Sembilan Belas, bulan April, tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ilyas Hairun, SKM

NIP : 19740123 199602 1 001
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Dungingi

Berdasarkan laporan petugas pengelola obat Puskesmas tentang obat kadaluarsa, dengan
ini telah melakukan pemeriksaan obat di gudang Puskesmas dengan hasil seperti terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2 (Dua)
rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gorontalo, 19 April 2017

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Dungingi

Ilyas Hairun, SKM

NIP. 19740123 199602 1 001
 LAMPIRAN BERITA ACARA
PEMERIKSAAN OBAT KADALUARSA

N NAMA OBAT NO. BATCH KADALUARSA JUMLAH KET.

O
1. Salep Antifungi DOEN 12056010 Maret 2017 74 Tube
2. Aminophylline 200 mg T 2549003 April 2017 600 Tab
3. Superhoid B 3014 Feb. 2017 1 Supp.
4. Thiamphenicol 500 mg 1301002 Feb. 2017 1237 Kaps.

Gorontalo, 19 April 2017

Mengetahui, Memeriksa,
Plt. Kepala Puskesmas Dungingi Petugas Pengelola Obat
Puskesmas Dungingi

Ilyas Hairun, SKM Dian Okt. Monua, S.Farm., Apt.

NIP. 19740123 199602 1 001 NIP. 19881002 20101 2 001