PEMERINTAH KOTA BATU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SISIR
Jalan Sutan Hasan Halim, Kota Batu. Kode Pos 65314
telp (0341) 5025454 email: sisirpuskesmas@gmail.com

DOKUMENTASI KONSELING
Hari/Tanggal :
Nomor RM:
Nama pasien
Tanggal lahir/umur
Jenis Kelamin
Alamat
Riwayat alergi
Nama Dokter
Diagnosa
Keluhan

Nama obat, rute pemberian,

dosis, dan frekuensi
pemberian

Problem terapi

Tindak lanjut problem medik

Materi Konseling

 Patofisiologi
 Nama Obat
 Mekanisme kerja
 Indikasi
 Cara Pemakaian
 Efek Samping
 Cara penyimpanan
 Nonfarmakologi
 Interaksi Obat
 Kepatuhan

Pasien Apoteker

(..................................................................) (................................................................)