PEMERINTAH KOTA BATU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SISIR
Jalan Sutan Hasan Halim,Kota Batu. Kode Pos 65314
telp (0341) 5025454 email: sisirpuskesmas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. ICANG SARRAZIN

Jabatan : KEPALA PUSKESMAS UPT PUSKESMAS SISIR
Alamat : JL. SUTAN HASAN HALIM NO. 26 KEL. SISIR, KEC. BATU,
KOTA BATU

Terkait pemeliharaan gedung puskesmas sisir yang sudah direncanakan dan adanya pembatalan
beberapa hal, antara lain:

1. Pembatalan sekat partisi ruang imunisasi, dikarenakan ruang terlalu sempit dan adanya
barang imunisasi.

2. Papan nama yang tidak jadi karena sudah ada pembelian bersumber dari dana lain (JKN)
untuk kebutuhan akreditasi.

3. Pengurangan plat titik kumpul, dikarenkan sudah ada pembelian bersumber dari dana lain
(JKN) untuk kebutuhan akreditasi.

4. Tulisan ruang stainlessteel dan handrail depan pintu masuk belum dipasang, diharapkan
harus segera dipasang.

Dan karena beberapa hal di atas apabila terdapat sisa anggaran pemeliharaan gedung, bisa
dialihkan untuk pekerjaan lain, misal; rambu dilarang parkir, penunjuk area parkir, penambahan
papan nama, pengecatan rumah dinas, dan lain-lain.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, atas perkenannya disampaikan terima kasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS SISIR

dr. ICANG SARRAZIN

Penata
NIP. 19730323 201001 1 009
 PEMERINTAH KOTA BATU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SISIR
Jalan Sutan Hasan Halim,Kota Batu. Kode Pos 65314
telp (0341) 5025454 email: sisirpuskesmas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. JONGKY ORRIS S.M.

NIP : 19750505 201001 1 024
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I / III d
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS UPT PUSKESMAS SISIR

Menyatakan bahwa nomor Rekening Bank yang kami berikan kepada Tim Penilai Lomba
Puskesmas Bersih Provinsi Jawa Timur tahun 2018 adalah benar-benar rekening milik
saya pribadi, dimana saya juga sebagai Kepala Puskesmas Sisir Kota Batu.

Nomor Rekening ini hanya sebagai tempat tujuan transfer hadiah dari lomba tersebut,
hal ini mengingat rekening atas nama Puskesmas tidak boleh tercampur dengan dana
dari luar. Dana yang masuk ke rekening saya untuk selanjutnya akan diteruskan untuk
kepentingan umum dalam rangka pembinaan puskesmas bersih.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Batu, 09 November 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS SISIR

dr. JONGKY ORRIS S.M.

Penata Tk. I
NIP. 19750505 201001 1 024
 PEMERINTAH KOTA BATU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SISIR
Jalan Sutan Hasan Halim,Kota Batu. Kode Pos 65314
telp (0341) 5025454 email: sisirpuskesmas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. JONGKY ORRIS S.M.

NIP : 19750505 201001 1 024
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I / III d
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS UPT PUSKESMAS SISIR

Menyatakan bahwa nomor Rekening Bank yang kami berikan kepada Tim Penilai Lomba
Puskesmas Bersih Provinsi Jawa Timur tahun 2018 adalah benar-benar rekening milik
saya pribadi, dimana saya juga sebagai Kepala Puskesmas Sisir Kota Batu.

Nomor Rekening ini hanya sebagai tempat tujuan transfer hadiah dari lomba tersebut,
hal ini mengingat rekening atas nama Puskesmas tidak boleh tercampur dengan dana
dari luar. Dana yang masuk ke rekening saya untuk selanjutnya akan diteruskan untuk
kepentingan umum dalam rangka pembinaan puskesmas bersih.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Batu, 09 November 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS SISIR

dr. JONGKY ORRIS S.M.

Penata Tk. I
NIP. 19750505 201001 1 024
 PEMERINTAH KOTA BATU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SISIR
Jalan Sutan Hasan Halim,Kota Batu. Kode Pos 65314
telp (0341) 5025454 email: sisirpuskesmas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : M. ARIF ZAINUDDIN

Jabatan : Bendahara Dana Kapitasi JKN Puskesmas Sisir Lama
Selanjutnya disebut pihak pertama.

Nama : DIAH AGUSRINI, A.Md.Keb

Jabatan : Bendahara Dana Kapitasi JKN Puskesmas Sisir Baru
Selanjutnya disebut pihak kedua.

Menyatakan bahwa pihak pertama menyerahkan kepada pihak kedua dan pihak kedua
menerima penyerahan dari pihak pertama, untuk pergantian specimen tanda tangan
rekening Bank Mandiri dengan No. Rekening 144 0014768565 Dinas Kesehatan Kota
Batu Puskesmas Sisir.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batu, Januari 2020

Pihak Kedua Pihak Pertama
Yang Menerima Penyerahan Yang Menyerahkan

DIAH AGUSRINI, A.Md. Keb M. ARIF ZAINUDDIN, S.KM

KEPALA UPT PUSKESMAS SISIR

dr. JONGKY ORRIS SM