FORMULIR PENILAIAN PENGETAHUAN DAN KETRAMPILAN

PKL BIDANG GIZI KLINIK

PRODI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
(Bobot 70%)

Lokasi PKL : RSI UNISMA Malang

Nama Instruktur: Dwia Ridhanti
Tanggal Penilain: 5 April 2023

Petunjuk Penilaian :Beri angka penilaian dengan rentang 60 – 100

NILAI MASING-MASING
NO ASPEK YANG DINILAI MAHASISWA
1 2 3 4 5 6
1 Melakukan screening gizi 80
2 Melakukan asuhan gizi di Ruang 80
Rawat Inap
Melakukan pengkajian gizi
Menegakkan diagnosis gizi
Menyusun rencana intervensi
Menyusun rencana monitoring
evaluasi gizi

3 Melakukan konseling dan edukasi 80

gizi rawat jalan
4 Menyusun laporan dan presentasi 82
studi kasus asuhan gizi

Total Nilai 322

Rerata Nilai (Total Nilai : 4) 80,5

Ket : Kode Nama Mahasiswa ………………………..

1 Mutiara Salsabila Syaharani P17111193051
2 Fawwiz Aulya Amin P17111193056 Instruktur Klinik (CI)
3 Meyretta Putri Widyasari P17111193068
4 Falichatus Saniyah Putri P17111191002
5 Milanti Tawang Kirani P17111193073
Khansa Salsabillah Khoirul
6 P17111193040
Laili ……………………………..
 FORMULIR PENILAIAN SIKAP
PKL BIDANG GIZI KLINIK
PRODI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
(Bobot 30%)

Lokasi PKL : RSI UNISMA Malang

Nama Instruktur: Dwia Ridhanti
Tanggal Penilaian:5 April 2023
Petunjuk Penilaian :Beri angka penilaian dengan rentang 60 – 100
Nilai Masing-masing Mahasiswa
No Aspek yang Dinilai
1 2 3 4 5 6
1 Disiplin (tepat waktu, tepat janji, 75
dan mengikuti tata tertib)

2 Ketelitian (dalam perhitungan, 80

analisis, evaluasi, dan
percatatan)
3 Tanggungjawab terhadap 80
pekerjaan (kesungguhan dalam
menyelesaikan tugas kelompok
atau individu, tugas dari
pembimbing dan menjaga
kerahasiaan)
4 Kerjasama (dengan pasien, 85
teman pembimbing, tenaga
kesehatan lain, staf di lokasi
PKL)
5 Kreatifitas dan inisiatif (dalam 80
mengambil keputusan,
memberikan usulan dan saran
atau rekomendasi,
menyelesaikan tugas, laporan,
masalah, dll)

6 Sopan santun dan keramahan 80

(sopan dan ramah dengan
pasien, instruktur, pengunjung
RS, dan tenaga kesehatan
lainnya)

7 Penampilan (dalam berpakaian, 80

berbicara, berjalan, berhias, dll)

8 Kejujuran (dalam menyampaikan 80

data, membuat laporan,
melaksanakan tugas, mengutip
sumber pustaka, dll)

Total Nilai 640

Rerata Nilai (Total Nilai : 8) 80
Ket : Kode Nama Mahasiswa ………………………..
1 Mutiara Salsabila Syaharani P17111193051
2 Fawwiz Aulya Amin P17111193056 Instruktur Klinik (CI)
3 Meyretta Putri Widyasari P17111193068
4 Falichatus Saniyah Putri P17111191002
5 Milanti Tawang Kirani P17111193073 ……………………………..
Khansa Salsabillah Khoirul
6 P17111193040
Laili
 REKAPITULASI NILAI PKL
BIDANG GIZI KLINIK
PRODI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA

Lokasi PKL : RSI UNISMA Malang

Tanggal : 5 April 2023

Aspek Penilaian Nilai akhir

Pengetahuan
Nama
No NIM & Sikap Huruf
mahasiswa Angka
ketrampilan (30%) Mutu
(70%)
1 Mutiara Salsabila
P17111193051
Syaharani
2 Fawwiz Aulya
P17111193056
Amin
3 Meyretta Putri
P17111193068
Widyasari
4 Falichatus Saniyah
P17111191002
Putri
5 Milanti Tawang 80,5 80 80,2 A
P17111193073
Kirani
6 Khansa Salsabillah
P17111193040
Khoirul Laili

Keterangan :
Kriteria Nilai Akhir (Angka dan Huruf Mutu) :
A :80 – 100 B+ :72 – 74
A- :75 – 79 B :68 – 71
…………, ………………..
Instruktur Klinik (CI)

……………………………..