KONSEP DASAR KEPERAWATAN

PENGKAJIAN STANDAR KEPERAWATAN

DOSEN PEMBIMBING:
SARMAIDA SIREGAR, S.KEP.,MKM

NAMA KELOMPOK 2:
Arvani maydiansyah (2314201041)
Dedek priyani (2314201008)
Epril parina ritonga (2314201050)
Salsa Nabila (2314201028)
Della Bita S.Meliala (2314201044)
Salamah Dillila (2314201027)
Fitria Wati (2314201011)

UNIVERSITAS IMELDA MEDAN

TAHUN AJARAN 2023/2024

PENTINGNYA PENERAPAN STANDAR PROSES KEPERAWATAN DAN

PENGKAJIAN SECARA AKURAT SEBAGAI TAHAP AWAL ASUHAN
KEPERAWATAN
LATAR BELAKANG

Proses keperawatan adalah suatu pendekatan penyelesaian masalah yang

sistematis dalam pemberian asuhan keperawatan. Kebutuhan dan masalah klien
merupakan titik sentral dalam proses penyelesaian masalah. Menurut Craven dan
Hirnle (2000) proses keperawatan merupakan suatu panduan untuk memberikan
asuhan keperawatan professional, baik untuk individu, kelompok, keluarga dan
komunitas. Proses Keperawatan pun juga dijadikan sebagai dasar hukum praktik
keperawatan ( ANA, 1973), serta untuk Pengembangan Standar Praktik
Keperawatan. Proses keperawatan harrus dilakukan secara berkesinambungan,
yakni diawali dari pengkajian, diagnosis, intervensi, implementasi, evaluasi dan
akan dilakukan kembali pengkajian setelah kita evaluasi keberhasilan asuhan
keperawatan.Untuk menilai kualitas pelayanan keperawatan diperlukan adanya
standar praktik keperawatan yang merupakan pedoman bagi perawat dalam
melaksanakan asuhan keperawatan yang diwujudkan dalam bentuk proses
keperawatan baik dari pengkajian sampai evaluasi (Nursalam, 2008).

Pengkajian keperawatan merupakan suatu usaha yang dilakukan oleh perawat

dalam menggali permasalahan dari klien secara sistematis, meyeluruh, akurat,
singkat, dan berkesinanbungan (Muttaqin, 2012). Perawat perlu membekali diri
dengan pengetahuan dan keterampilan yang optimal di dalam melakukan
pengkajian keperawatan agar pelaksanaan pengkajian dapat lebih sistematis dan
analisis yang dilakukan dapat lebih tergali secara menyeluruh sehingga perawat
dapat mengetahui semua permasalahan klien. Pengkajian keperawatan secara
umum terdiri atas anamnesis dan pemeriksaan fisik. Keahlian dalam melakukan
observasi, komunikasi, wawancara dan pemeriksaan fisik sangat penting untuk
mewujudkan fase pengkajian keperawatan yang akurat.

Pengumpulan data yang tidak akurat akan dapat menyebabkan identifikasi

kebutuhan perawatan klien yang tidak tepat dan akibatnya diagnosa keperawatan
yang dibuat menjadi tidak akurat, dan tidak lengkap. Tak hanya itu, pada proses
keperawatan selanjutnya seperti perencanaan, implementasi, dan evaluasi pun
akan terpengaruh jika fase pengkajian yang dilakukan tidak akurat karena proses
keperawatan adalah suatu proses yang berkesinambungan dan saling berpengaruh.

Diagnosa yang dibuat tidak lengkap dan akurat akan mengakibatkan kesalahan
pada pelaksanaan asuhan keperawatan yang mengancam keselamatan pasien.
Komponen pengkajian keperawatan secara komprehensif yang dilaksanakan
perawat secara umum meliputi anamnesis pada klien, keluarga, pemeriksaan
kesehatan, pengkajian pemeriksaan diagnosik serta pengkajian penatalaksanaan
medis. Pengkajian merupakan kunci membuat keputusan klinis, mengetahui
keadaan pasien, serta masalah pasien.

METODE

Metode yang digunakan dalam penulisan ini adalah dengan pendekatan studi
pustaka. Data-data diperoleh dari literasi berbagai sumber seperti buku dan jurnal-
jurnal. Data-data yang terkumpul kemudian dibandingkan dan di analisis. Analisis
ini dilakukan dengan cara menemukan pengaruh dari penerapan standar proses
keperawatan dan pengaplikasian pengkajian yang tepat dan akurat yang dilakukan
perawat di rumah sakit. Setelah analisa dilakukan, tiap-tiap sumber akan dilihat
perbedaannya dan akan diambil suatu hasil. Hasil dari perbandingan dan analisis
tersebut disatukan dengan pengetahuan yang dimiliki penulis lalu diperolehlah
suatu pembahasan yang terstruktur.

HASIL

Hasil dari perbandingan dan analisis dari berbagai literatur seperti buku dan
jurnal, diperoleh hasil bahwa di dapatkan pelaksanaan pengkajian yang tidak
akurat dan lengkap yang masih banyak ditemukan di berbagai rumah sakit.
Institusi seperti rumah sakit harus menerapkan proses keperawatan sesuai dengan
standar asuhan keperawatan yang telah ditetapkan oleh Depkes RI melebihi
syarat angka pencapaian, yakni minimal 71% .

Tetapi di beberapa rumah sakit juga di temukan bahwa penerapan proses

keperawatan mulai tahap pengkajian sampai evaluasi sudah dilakukan dengan
benar dan tepat oleh perawat sesuai dengan standar. Menurut Syaiin (2008),
Kinerja perawat yang berhasil dapat dinilai dari ungkapan rasa lega atau senang
pasien karena kebutuhannya terpenuhi.

Pengaruh dari pengkajian keperawatan yang tidak lengkap oleh perawat dapat
berakibat pada tidak munculnya rencana asuhan keperawatan dan asuhan
keperawatan yang tidak berkualitas. Perawat melakukan tindakan non
keperawatan dan hal ini berakibat pemborosan waktu karena tidak bekerja sesuai
dengan profesi keperawatan. Apabila terjadi ketidaklengkapan dalam pengkajian
dan ketidaktepatannya pengkajian akan berdampak pada ketidaktepatan diagnosis
yang ditegakkan, selanjutnya rencana intervensi tidak sesuai bahkan dapat
mengancam keselamatan pasien. Asuhan keperawatan adalah asuhan professional,
perawat harus melakukan secara baik yaitu secara kode etik dan benar sesuai
standar praktik dan standar asuhan keperawatan agar dapat meningkatkan kualitas
pelayanan di rumah sakit.

Pengkajian keperawatan merupakan dasar pemikiran dalam memberikan asuhan

keperawatan sesuai dengan kebutuhan pasien. Pengkajian yang lengkap dan
sistematis sesuai dengan fakta atau kondisi yang ada pada pasien sangat penting
untuk merumuskan suatu diagnosis keperawatan dan dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan respon pasien.

Perawat harus dapat memperoleh kepercayaan pasien, sehingga perawat mampu

menggali perasaan, permasalahan, dan keluhan pasien. Jika pasien tidak
mempercayai perawat, pasien merasa tak ingin mengekspresikan perasaannya,
sehingga menjadi penghambat bagi perawat di dalam melakukan komunikasi pada
tahap pengkajian. Oleh karena itu, perawat harus dapat menerapkan komunikasi
terapeutik dan menjalin hubungan yang baik kepada pasien. Sehingga pada
akhirnya, dapat dilakukan proses keperawatan dengan baik dan pada akhirnya
tercapainya asuhan keperawatan yang optimal dan berkualitas.
PEMBAHASAN

A. Standar Proses Keperawatan

Untuk menilai kualitas pelayanan keperawatan diperlukan adanya standar

praktik keperawatan yang merupakan pedoman bagi perawat dalam melaksanakan
asuhan keperawatan yang diwujudkan dalam bentuk proses keperawatan baik dari
pengkajian sampai evaluasi (Nursalam, 2008). Menurut Lutfiani achmadi (2015)
Penerapan standar proses asuhan keperawatan di beberapa instansi masih belum
optimal. Padahal, standar asuhan keperawatan sangat penting dilaksanakan demi
tercapainya asuhan keperawatan yang berkualitas.

praktik keperawatan yang mengacu dalam tahapan proses keperawatan

yang meliputi:

(1) Pengkajian

(2) Diagnosis keperawatan

(3) Perencanaan

(4) Implementasi

(5) Evaluasi.

1. Standar 1 : Pengkajian : Perawat mengumpulkan data tentang status

kesehatan klien secara sistematis, menyeluruh, akurat, singkat, dan
berkesinambungan.

Kriterianya:

A. Pengumpulan data dilakukan dengan cara anamnesis, observasi, pemeriksaan

fisik, serta dari pemeriksaan penunjang,

B. Menggunakan metode penggumpulan data yang tepat,

C. Sumber data adalah Klien, keluarga, atau oarng yang terkait, tim kesehatan,
rekam medis, dan catatan lain, dan Data yang dikumpulkan (subjektif dan
objektif),
D. difokuskan untuk mengidentifikasi: status kesehatan masa lalu dan saat ini,
status biologis, psikologis,sosial, spiritual, respons terhadap terapi, harapan
terhadap tingkat kesehatan yang optimal, resiko-resiko tinggi masalah .

2. Standar II: Diagnosa Keperawatan, dengan kriteria :

A. Proses diagnosis terdiri atas analisis, interprestasi data,

B. identifikasi masalah klien, dan perumusan diagnosis keperawatan, Diagnosis

keperawatan terdiri atas masalah (P), penyebab (E),dan tanda atau gejala (S), atau
terdiri atas masalah penyebab (PE),

C. Bekerjasama dengan klien, dan petugas kesehatan lain untuk mengvalidasi

diagnosis keperawatan dan

D. Membuat prioritas diagnosa dan mencatat dengan benar.

3. Standar III :Perencanaan Keperawatan, dengan kriteria proses:

A. Perencanaan terdiri atas penetapan prioritas masalah,tujuan,dan rencana

tindakan keperawatan,

B. Bekerjasama dengan klien dalam menyusun rencana tinndakan keperawatan,

C. Perencanaan bersifat individual sesuai dengan kondisi atau kebutuhan klien,

D. dan Mendokumentasikan rencana keperawatan

4. Standar IV :Implementasi, dengan kriteria proses:

A. Bekerjasama dengan klien dalam pelaksanaan tindakan keperawatan,

B. Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain,

C. Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi kesehatan klien,

D. Memberikan pendidikan pada klien dan keluarga mengenai konsep,

keterampilan asuhan diri serta membantu klien memodifikasikan lingkungan yang
digunakan,dan
E. Mengkaji ulang dan merevisi pelaksanaan tindakan keperawatan berdasarkan
respons klien.

5. Standar V: Evaluasi keperawatan ,kriteria proses:

A. Menyusun Perencanaa evaluasi hasil dari intervensi secara komperhensif,

tepat waktu, dan terus- menerus,

B. Menggunakan data dasar dan respons klien dalam mengukur perkembangan ke

arah pencapaian tujuan,

C. Memvalidasi dan menganalisis data baru dengan teman sejawat,

D. Bekerjasama dengan klien, keluarga untuk memodifikasikan rencana asuhan

keperawatan,dan

E. Mendokumentasikan hasil evaluasi dan memodifikasi perencanaan (Nursalam

2009).

Mengenai sifat proses keperawatan, sifat proses keperawatan harus

berkesinambungan dan jika kinerja perawat kurang optimal seperti ini maka akan
merugikan klien karena proses pemulihan pasien akan terhambat dan masa
perawatan akan menjadi panjang yang berdampak pada pembayaran biaya
perawatan yang cukup besar.keperawatan yang tidak berkualitas. Perawat
melakukan tindakan non keperawatan dan hal ini berakibat pemborosan waktu
karena tidak bekerja sesuai dengan profesi keperawatan. Apabila terjadi
ketidaklengkapan dalam pengkajian dan ketidaktepatannya pengkajian akan
berdampak pada ketidaktepatan diagnosis yang ditegakkan, selanjutnya rencana
intervensi tidak sesuai bahkan dapat mengancam keselamatan pasien. Asuhan
keperawatan adalah asuhan professional, perawat harus melakukan secara baik
yaitu secara kode etik dan benar sesuai standar praktik dan standar asuhan
keperawatan agar dapat meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit.

Pengkajian keperawatan merupakan dasar pemikiran dalam memberikan

asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan pasien. Pengkajian yang lengkap
dan sistematis sesuai dengan fakta atau kondisi yang ada pada pasien sangat
penting untuk merumuskan suatu diagnosis keperawatan dan dalam memberikan
asuhan keperawatan sesuai dengan respon pasien.

Perawat harus dapat memperoleh kepercayaan pasien, sehingga perawat

mampu menggali perasaan, permasalahan, dan keluhan pasien. Jika pasien tidak
mempercayai perawat, pasien merasa tak ingin mengekspresikan perasaannya,
sehingga menjadi penghambat bagi perawat di dalam melakukan komunikasi pada
tahap pengkajian. Oleh karena itu, perawat harus dapat menerapkan komunikasi
terapeutik dan menjalin hubungan yang baik kepada pasien. Sehingga pada
akhirnya, dapat dilakukan proses keperawatan dengan baik dan pada akhirnya
tercapainya asuhan keperawatan yang optimal dan berkualitas.

B. Pengertian Pengkajian

Pengkajian keperawatan merupakan dasar pemikiran dalam memberikan

asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan klien. Pengkajian yang lengkap dan
sistematis sesuai dengan fakta atau kondisi yang ada pada pasien sangat penting
untuk merumuskan suatu diagnosis keperawatan dan dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan respon individu. (Budiono, 2016).

Pada tahapan pengkajian digunakan formulir pengkajian yang ada pada tiap-
tiap rumah sakit. Pengkajian merupakan tahap awal proses keperawatan, proses
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber, mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan.

C. Jenis Dan Sumber Data

Data bisa dikelompokkan menjadi data dasar dan data fokus. Data dasar
merupakan kumpulan data tentang status kesehatan klien, kemampuan klien
mengelola kesehatan dan keperawatan terhadap dirinya sendiri, hasil konsultasi
dari medis atau profesi kesehatan lain Contohnya seperti biodata pasien, diagnosa
medis, riwayat kesehatan, pola pemenuhan kebutuhan dasar, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang.
 Sedangkan data fokus adalah data tentang perubahan atau respon klien
terhadap kesehatan dan masalah kesehatan dan hal-hal yang mencakup tindakan
yang dilaksanakan kepada klien. Contoh fokus pengkajian keperawatan, yaitu :

Respon klien terhadap masalah kesehatan yang berhubungan dengan

kebutuhan dasar manusia Penyusunan data sebagai indikator untuk mendukung
diagnosa keperawatan.

Data yang kita peroleh bisa kita bedakan menjadi 2 type :

A. Data obyektif : adalah data yang kita dapatkan dari pasien yang terukur bisa
didapat berdasar observasi dan pemeriksaan langsung maupun menggunakan alat.
Contoh hasil pemeriksaan Tensi : 120/80 mmHg, hasil Laboratorium Hb : 8 gr%.
Konjungtiva : anemis

B. Data subyektif : adalah data yang didapatkan berdasarkan keluhan pasien dan
bersifat subyektif contoh : pasien mengeluh pusing, mata berkunang kunang

Agar diagnosa keperawatan tepat dan benar, maka karakteristik data

harus: lengkap, akurat, nyata dan relevan. Sumber data pengkajian adalah Klien,
Orang terdekat, Catatan klien , Riwayat penyakit, konsultasi Hasil pemeriksaan
diagnostik, Catatan medis dan anggota tim kesehatan lain, maupun dari perawat
lain.

D. Teknik Pengumpulan Data

Untuk melakukan pengumpulan data perawatan, perawat dapat melakukan

beberapa metode, yaitu: wawancara melalui komunikasi efektif , observasi , dan
pemeriksaan fisik. Pengkajian merupakan pengumpulan data subyektif dan
obyektif secara sistematis dengan tujuan untuk menentukan diagnosa keperawatan
yang tepat untuk menyusun rencana tindakan keperawatan yang tepat, baik bagi
individu, keluarga dan komunitas (Craven & Hirnle, 2000). Oleh karena itu
dibutuhkan suatu format pengkajian yang dapat menjadi alat bantu perawat dalam
pengumpulan data.

Formulir pengkajian tiap rumah sakit dapat berbeda, tetapi tujuannya tetaplah
sama, oleh karena itu perawat harus menggunakan formulir pengkajian sesuai
dengan tempat bekerja. Chek apakah Format pengkajian di ruang atau tempat
bekerja sudah meliputi aspek-aspek identitas pasien, alasan masuk, factor
predisposisi, fisik, psikososial, status mental, kebutuhan persiapan pulang,
mekanisme koping, masalah psikososial dan lingkungan, pengetahuan, dan aspek
medik. Format pengkajian dibuat dengan tujuan agar semua data relevan tentang
masalah pasien saat ini, yang lampau, atau yang potensial didapatkan sehingga
diperoleh suatu data dasar yang lengkap.

PENUTUP

a. Kesimpulan

Diketahui terdapat pengaruh antara penerapan proses keperawatan dan

pengkajian yang akurat terhadap keselamatan dan kesehatan kerja pada perawat di
rumah sakit. Di beberapa rumah sakit masih terdapat penerapan proses
keperawatan yang kuarng baik dan pengkajian yang dilakukan belum dalam
kategori baik. Tetapi di beberapa rumah sakit juga didapatkan hasi bahwa proses
keperawatan yang dilakukan sudah baik atau cukup baik dan pengkajiannya juga
sudah dilakukan dengan akurat.

Perawat harus menerapkan proses keperawatan dengan benar sesuai dengan

standar yang ditetapkan dan dapat menjamin setiap orang yang berkunjung di
Rumah sakit akan merasa puas dengan pelayanan keperawatan yang diberikan.

b. Saran

Diharapkan perawat memiliki pengetahuan yang baik tentang proses

keperawatan sehingga dapat menerapkan proses keperawatan yang akan
menghasilkan asuhan keperawatan yang berkualitas. Perawat juga harus teliti di
dalam melakukan tahap-tahap dari setiap proses keperawatan, seperti pengkajian,
diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi karena setiap tahap proses
keperawatan bekerja secara berkesinambungan dan saling mempengaruhi tahap
proses keperawatan lainnya.
DAFTAR PUSTAKA

Achmadi, L., Pondaag, L., Babakal, A. (2015). Gambaran Tingkat Pengetahuan

Perawat Dalam Penerapan Standar Asuhan Keperawatan Di ruangan Rawat Inap
Interna RSUD Datoe Bhinangkang. E-Journal Keperawatan, 3(3).

Anggeria, E., Maria. (2018). Hubungan Supervisi Dengan Pelaksanaan Asuhan

Keperawatan Di Ruang Rawat Inap Lantai 10 Rumah Sakit Umum Royal Prima
Medan Tahun 2017. Jurnal JUMANTIK, 3(2), 78-97. Bidjuni, H., Rompas, S.
(2017).Pengaruh Manajemen Model Asuhan Keperawatan
Profesional Tim Terhadap Kualitas Pelayanan Keperawatan Di Bangsal Pria
RSUD Datoe Binangkang Kabupaten Bolaang Mongondow. e-Jurnal
Keperawatan, 5(2), 1-6.

Ivo, G., Manik, M., Simamora, O. (2018). Pengalaman Perawat Dalam

Melakukan Pengkajian Pasien Baru Di Satu Rumah Sakit Swasta Di Indonesia
Bagian Barat. Nursing Current, 6(1), 24-33.

Kartikasari, F., Yani, A., Azidin,Y. (2020). Pengaruh Pelatihan Pengkajian

Komprehensif Terhadap Pengetahuan Dan Keterampilan Perawat Mengkaji
Kebutuhan Klien Di Puskesmas. Jurnal Keperawatan Suaka Insan, 5(1), 79-89.

Koerniawan, D., Daeli, N., E., Srimiyati. (2020). Aplikasi Standar Proses
Keperawatan:

Diagnosis, Outcome, Dan Intervensi Pada Asuhan Keperawatan. Jurnal

Keperawatan Silampari, 3(2), 739-751.

Mugianti, Sri. (2016). Manajemen Dan Kepemimpinan Dalam Praktek

Keperawatan. Jakarta: Pusdik SDM Kesehatan.

Nogo, Antonio. (2014). Kinerja Perawat Dalam Penerapan Standar Asuhan

Keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Naibot Kabupaten Kupang. Jurnal
Penelitan, 18(1), 62-66.

Simamora, R. H. (2019). Development of Guidelines for Applying appropriate

Patient.

Identification to Achieve Patient Safety Goal INC2019 12th International Nursing

Conference. 2019.10 455 - 455 (1 pages) UCI(KEPA) : I410-ECN-0101-2019-
512-001224337.
Simamora. R. H. (2008). The correlation of ward chief’s giving direction and
command and the performance of on-duty nurses at Jember dr. Subandi general
hospital inpatient wards. jurnal Administrasi dan Kebijakan Kesehatan,
(https://fkm.unair.ac.id/jurnal-administr).

Supratti, Ashriady. (2016). Pendokumentasian Standar Asuhan Keperawatan Di

Rumah Sakit Umum Daerah Mamuju, Indonesia. Jurnal Kesehatan
MANARANG, 2(1), 44-51.

Terok, M., Sumarauw, H., Onseng, S., L. (2015). Hubungan Kinerja Perawat
Pelaksana Penerapan Proses Keperawatan Di Irina C Blu RSUP Prof
Dr.R.D.Kandou Manado. JUIPERDO, 4(1), 55-56.

Yeni, Fitra. (2014). Pengaruh Pelatihan Proses Keperawatan Terhadap

Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Puskesmas Kabupaten Agam Propinsi
Sumatera Barat. Ners Jurnal Keperawatan, 10(1), 20-27.