KONSEP DASAR KEPERAWATAN I

Paper Konsep Standar Praktek Dalam Keperawatan

DOSEN PENGAMPU

Ns. Milya Helen, S.Kep. M.Kep

Disusun Oleh :

Syaharany Putri Alawiah

204201516004

UNIVERSITAS NASIONAL

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

KEPERAWATAN

2020
 KONSEP STANDAR PRAKTEK DALAM KEPERAWATAN

Proses keperawatan adalah suatu pendekatan dalam pemecahan masalah yang dialami oleh
klien dengan tujuan agar tindakan yang dilakukan oleh perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan standar dan prosedur keperawatan. adapun beberapa metode yang
digunakan dengan cara menganalisis, eksplorasi dan kajian bebas pada artikel, jurnal, text book,
maupun e-book yang relevan. Untuk menilai kualitas pelayanan keperawatan dibutuhkan adanya
standar praktik keperawatan yang merupakan pedoman bagi perawat dalam melaksanakan asuhan
keperawatan yang diwujudkan dalam bentuk proses keperawatan baik dari pengkajian sampai
evaluasi (Nursalam, 2008).

Konsep dasar proses keperawatan ini sangat dibutuhkan oleh seorang perawat karena
dengan proses inilah standar dalam melakukan tindakan kepada pasien misalnya mulai dari
pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi, dan evaluasi. Tujuan proses keperawatan menurut
Manurung (2011) adalah mempraktikkan metode pemecahan masalah dalam praktik keperawatan,
menggunakan standar untuk praktik keperawatan, memperoleh metoda yang baku dan sesuai,
rational dan sistematis dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien, memperoleh metoda
yang dapat digunakan dalam segala situasi, memperoleh hasil asuhan keperawatan dengan kualitas
tinggi. Standar asuhan keperawatan berfungsi sebagai pedoman maupun tolak ukur dalam
pelaksanaan praktek keperawatan agar sesuai dengan nilai-nilai profesional, etika dan tanggung
jawab (Anwar, 2000).
 TINJAUAN TEORITIS

A. Pengkajian

Pengkajian keperawatan adalah langkah awal dari melakukan proses keperawatan atau
pemberian asuhan keperawatan. Pengkajian keperawatan bertujuan untuk mengetahui masalah
yang dihadapi oleh klien dengan cara mengumpulkan data klien, sehingga perawat dapat
memberikan asuhan atau tindakan keperawatan dengan benar. Asuhan keperawatan adalah
suatu cara yang dilakukan oleh perawat melalui pendekatan kepada klien untuk memecahkan
masalah klien dengan cara memberikan pelayanan keperawatan. Menurut Effendi (1995),
mengatakan bahwa pengkajian merupakan suatu proses dasar dalam melakukan proses
keperawatan dimana hal ini bertujuan untuk dapat mengetahui permasalahan yang dialami oleh
klien, melakukan pengumpulan data klien secara akurat, dan mengetahui status sehat-sakit klien
melalui kondisi fisik, mental, sosial, dan juga lingkungan klien. Dalam melakukan pengkajian,
harus memerlukan keahlian, seperti wawancara, pemeriksaan fisik, dan observasi serta
memerlukan ketelitian dan kecermatan agar dalam melakukan proses keperawatan pada tahap
pengkajian dapat berhasil. Oleh sebab itu, untuk mengetahui cara berhasilnya dalam melakukan
asuhan keperawatan, diperlukan langkahlangkah untuk melakukan pengkajian, seperti
pengumpulan data, klasifikasi data, validasi data, dan perumusan masalah. Langkah – langkah
dalam melakukan pengkajian keperawatan yaitu :

 Pengumpulan Data, merupakan suatu kegiatan yang dilakukan untuk

mengetahui kondisi, situasi, kebutuhan klien. Pengelompokkan data terbagi atas
2 tipe data yaitu data subjektif dan data objektif. Dimana data subjektif
merupakan data yang berdasarkan dari kutipan klien, sedangkan data objektif
merupakan data yang dapat diukur, ditimbang, dirasa, diraba, dan dilihat oleh
perawat.
 Klasifikasi Data, merupakan pengelompokkan data-data yang telah terkumpul.
Klasifikasi data dikelompokkan ke dalam 2 hal yaitu sistem tubuh dan kebutuhan
manusia. Menurut Hirarki Maslow yakni mengenai piramida kebutuhan
manusia, memiliki 5 tingkatan yaitu fisiologi, aman nyaman, rasa saling
mencintai, harga diri, dan aktualisasi diri.
  Validasi Data, merupakan melakukan pengujian untuk meyakinkan bahwa data
yang didapatkan sesuai dengan fakta, akurat, dan lengkap. Misalnya, suhu tubuh
normal 36,5°C - 37°C.
 Perumusan Masalah Perumusan masalah adalah suatu hal yang dilakukan ketika
data yang telah di analisis dapat di rumuskan.

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan adalah penilaian klinik tentang respons individu, keluarga, atau
komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial.
Perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti
untuk menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien
(Carpenito, 2000; Gordon, 1976 & NANDA).

Diagnosis keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data yang

diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosis keperawatan memberikan gambaran
tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi,
dimana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat. Diagnosa keperawatan
adalah suatu kesimpulan yang dihasilkan dari analisa data. Diagnosa keperawatan dirumuskan
berdasarkan pada respons klien terhadap perbahan-perubahan pada status kesehatan, masalah-
masalah yang diidentifikasi, dan kemampuan perawat untuk membantu menemukan
penyelesaian masalah.

C. Intervensi Keperawatan

Perencanaan keperawatan adalah suatu proses di dalam pemecahan masalah yang

merupakan keputusan awal tentang sesuatu apa yang akan dilakukan, bagaimana dilakukan,
kapan dilakukan, siapa yang melakukan dari semua tindakan keperawatan (Dermawan, 2012).
Perencanaan keperawatan adalah rencana tindakan keperawatan tertulis yang menggambarkan
masalah kesehatan pasien, hasil yang akan diharapkan, tindakan-tindakan keperawatan dan
kemajuan pasien secara spesifik (Manurung, 2011).

Perencanaan keperawatan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses

keperawatan sebagai pedoman untuk mengarahkan tindakan keperawatan dalam usaha
membantu, meringankan, memecahkan masalah atau untuk memenuhi kebutuhan pasien
(Setiadi, 2012). Intervensi perawat adalah respon perawat terhadap kebutuhan perawatan
kesehatan dan diagnnosa keperawatan klien. Terdapat tiga kategori intervensi keperawatan
yaitu intervensi yang diprakarsai oleh perawat, dokter dan intervensi kolaboratif. Kategori
pemilihan didasarkan pada kebutuhan klien. Langkah – langkah perencanaan keperawatan
menurut Manurung (2011) adalah sebagai berikut :

 Menentukan prioritas masalah. Prioritas keperawatan adalah penyusunan diagnosa

keperawatan atau masalah pasien dengan menggunakan tingkat kedaruratan atau
kepentingan untuk memperoleh tahapan intervensi keperawatan yang dibutuhkan. Saat
menentukan prioritas diagnosa keperawatan digunakan standar prioritas kebutuhan dari
Maslow, sebagai berikut :
 Prioritas 1 : masalah yang berhubungan dengan kebutuhan fisiologis seperti
respirasi, sirkulasi, nutrisi, hidrasi, eliminasi, suhu dan kesenjangan fisik.
 Prioritas 2 : masalah yang berpengaruh pada keselamatan dan keamanan.
 Prioritas 3 : masalah yang berpengaruh terhadap cinta dan rasa memiliki.
 Prioritas 4 : masalah yang berpengaruh pada rasa harga diri.
 Prioritas 5 : masalah yang berpengaruh pada kemampuan mencapai sasaran
pribadi atau aktualisasi diri. Pengurutan prioritas akan dipengaruhi oleh
faktor faktor persepsi pasien terhadap prioritas, untuk itu menanyakan
kepada pasien tentang apa yang dirasakannya merupakan hal yang penting.
 Menuliskan tujuan dan kriteria hasil. Tujuan perawatan adalah hasil yang diinginkan dari
asuhan keperawatan yang diharapkan dapat dicapai bersama pasien serta direncanakan
untuk mengurangi masalah yang telah diidentifikasi dalam diagnosis keperawatan
(Manurung, 2011). Kriteria hasil mempunyai ciri-ciri menurut Dermawan (2012) yaitu
setiap kriteria hasil berhubungan dengan tujuan yang telah ditetapkan, hasil yang
ditetapkan dalam kriteria hasil, memungkinkan untuk dicapai, setiap kriteria hasil adalah
pernyataan satu hal yang spesifik, kriteria harus sekonkrit mungkin untuk memudahkan
pengukuran, kriteria cukup besar atau dapat diukur, kriteria menggunakan katakata positif
bukan menggunakan kata negatif.
 Memilih rencana tindakan atau intervensi keperawatan.
(1) Tindakan keperawatan harus aman bagi pasien. (2) Tindakan keperawatan harus sejalan
dengan tindakan pengobatan. (3) Tindakan keperawatan harus didasari prinsip dan
 pengetahuan yang digabungkan dari pendidikan dan pengalaman sebelumnya. (4) Tulis
sekumpulan tindakan keperawatan untuk mencapai setiap tujuan. (5) Pilih satu kumpulan
tindakan keperawatan yang kiranya cocok dengan sikap yang disebutkan dalam pernyataan
tujuan. (6) Tindakan keperawatan harus realistis. (7) Tindakan keperawatan harus penting
bagi peningkatan kesehatan pasien dan sejalan dengan tujuan serta nilai perseorangan
pasien. (8) Gunakan pasien sebagai sumber-sumber dalam memilih tindakan keperawatan.
(9) Tulis tindakan keperawatn secara berurutan.

D. Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat

untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang
baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter &
Perry, 1997). Implementasi juga merupakan pengelolaan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Proses pelaksanaan implementasi
harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan
keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi.

Beberapa tujuan Implementasi Keperawatan yaitu, melaksanakan hasil dari rencana

keperawatan untuk selanjutnya di evaluasi untuk mengetahui kondisi kesehatan pasien dalam
periode yang singkat, mempertahankan daya tahan tubuh, mencegah komplikasi, menemukan
perubahan sistem tubuh, memberikan lingkungan yang nyaman bagi klien. Berikut pedoman
dalam pelaksanaan implementasi keperawatan menurut Dermawan (2012), yaitu :

 Tindakan yang dilakukan konsisten dengan rencana dan dilakukan setelah memvalidasi
rencana. Validasi menentukan apakah rencana masih relevan, masalah mendesak, berdasar
pada rasional yang baik dan diindividualisasikan. Perawat memastikan bahwa tindakan
yang sedang diimplementasikan, baik oleh pasien, perawat atau yang lain, berorientasi
pada tujuan dan hasil. Tindakan selama implementasi diarahkan untuk mencapai tujuan.
 Keterampilan interpersonal, intelektual dan teknis dilakukan dengan kompeten dan efisien
di lingkungan yang sesuai. Perawat harus kompeten dan mampu melaksanakan
keterampilan ini secara efisien guna menjalankan rencana. Kesadaran diri dan kekuatan
serta keterbatasan perawat menunjang pemberian asuhan yang kompeten dan efisien
sekaligus memerankan peran keperawatan profesional.
  Keamanan fisik dan psikologis pasien dilindungi. Selama melaksanakan implementasi,
keamanan fisik dan psikologis dipastikan dengan mempersiapkan pasien secara adekuat,
melakukan asuhan keperawatan dengan terampil dan efisien, menerapkan prinsip yang
baik, mengindividualisasikan tindakan dan mendukung pasien selama tindakan tersebut.
 Dokumentasi tindakan dan respon pasien dicantumkan dalam catatan perawatan kesehatan
dan rencana asuhan. Dokumentasi rencana asuhan untuk meningkatkan kesinambungan
asuhan dan untuk mencatat perkembangan pasien guna mencapai kriteria hasil.

E. Evaluasi

Evaluasi adalah aktivitas yang direncanakan, berkelanjutan, dan terarah ketika klien dan
professional kesehatan menentukan kemajuan klien menuju pencapaian tujuan atau hasil
keefektifan rencana asuhan keperawatan dengan tindakan intelektual dalam melengkapi proses
keperawatan yang menandakan keberhasilan untuk diagnosa keperawatan, rencana intervensi
dan implementasinya. Evaluasi keperawatan adalah mengkaji respon pasien setelah dilakukan
intervensi keperawatan dan mengkaji ulang asuhan keperawatan yang telah diberikan (Deswani,
2009). Komponen evaluasi dapat dibagi menjadi 5 komponen (Pinnell dan Meneses, 1986),
yaitu :

 Menentukan kriteria, standar praktik, dan pertanyaan evaluativ. Kriteria digunakan sebagai
pedoman observasi untuk pengumpulan data dan sebagai penentuan kesahihan data yang
terkumpul. Standar Praktik Standar asuhan keperawatan dapat digunakan untuk
mengevaluasi praktik keperawatan secara luas. Standar tersebut menyatakan hal yang harus
dilaksanakan dan dapat digunakan sebagai suatu model untuk kualitas pelayanan.
Pertanyaan Evaluatif untuk menentukan suatu kriteria dan standar, perlu digunakan
pertanyaan evaluative (evaluative questions) sebagai dasar mengevaluasi kualitas asuhan
keperawatan dan respons klien terhadap intervensi.
 Mengumpukan data mengenai status kesehatan klien yang baru terjadi.Pada tahap ini kita
perlu mempertimbangkan beberapa pertanyaan. Siapa yang bertanggung jawab dalam
pengumpulan data? Kapan data tersebut diperoleh? Dan saran apa yang akan digunakan
untuk memperoleh data? Perawat professional yang pertama kali mengkaji data klien dan
menyusun perencanaan adalah orang yang bertanggung jawab dalam mengevaluasi respon
klien terhadap intervensi yang diberikan.
 Menganalisis dan membandingkan data terhadap kriteria dan standar. Pada tahap ini
perawat dituntut untuk dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang mungkin dapat
memengaruhi efektifitas asuhan keperawatan.
 Merangkum hasil dan membuat kesimpulan. Pada tahap ini perawat menyimpulkan
efektivitas semua intervensi yang telah dilaksanakan.
 Melaksanakan intervensi yang sesuai berdasarkan kesimpulan. Pada tahap ini perawat
melakukan intervensi berdasarkan hasil kesimpulan yang sudah diperbaiki dari
perencanaan ulang, tujuan, kriteria hasil, dan rencana asuhan keperawatan. Hasil dari
evaluasi dalam asuhan keperawatan adalah tujuan tercapai/masalah teratasi: jika klien
menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan. Tujuan tercapai
sebagian/masalah teratasi sebagian: jika klien menunjukkan perubahan sebagian dari
standar dan kriteria yang telah ditetapkan. Dan Tujuan tidak tercapai/masalah tidak teratasi:
jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali dan bahkan timbul
masalah baru.

Penentuan masalah teratasi, teratasi sebagian, atau tidak teratasi adalah dengan cara
membandingkan antara SOAP/SOAPIER dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah
ditetapkan.

S (Subjective) : adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan
diberikan.

O (Objective) : adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian, pengukuran
yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan.

A (Analisis) : adalah membandingkan antara informasi subjective dan objective dengan tujuan
dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi sebahagian,
atau tidak teratasi.

P (Planning) : adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil
analisa.
 TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian Keperawatan Dasar

Pada bab ini penulis akan melampirkan hasil pengkajian yang dilakukan pada
tanggal 16-18 April 2018 kepada klien Ny. R yang dirawat di ruang Gladiol Rumah
Sakit Sentra Medika Cisalak. Ny. R masuk pda tanggal 15 April 2018 dengan
diagnosa Obs Dispnea.
a. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 59 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Kebembem Raya rt 02/21 Depok
Sumber Biaya : Cash

Nomor Rekam Medis : 271307

b. Penanggung Jawab
Nama : Tn.A
Usia : 60 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Kebembem Raya rt 02/21 Depok
Hubungan dengan klien : Suami
c. Riwayat Keperawatan

1. Keluhan Utama

Klien mengatakan nafas terasa sesak sejak 3 hari lalu disertai batuk, nyeri ulu

hati, BAK dan BAB normal.

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan nafas terasa sesak sejak 3 hari lalu disertai batuk, timbul

mual, dan nyeri dada.

b. Riwayat Alergi

Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan ataupun obat.

c. Riwayat Kecelakaan

Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami kecelakaan.

d. Riwayat dirawat di Rumah Sakit

Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit.

e. Riwayat Pemakaian Obat

Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi dan mengonsumsi captopril 25

mg.

f. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan ibunya pernah mengalami penyakit yang sama, namun klien

tidak ada penyakit keturunan diabetes mellitus, asma, dan jantung.

g. Riwayat Kesehatan Psikologis dan Spiritual

1. Riwayat Psikologis

a. Dampak Penyakit Terhadap Klien

 Klien mengatakan dirinya merasa cemas terhadap penyakitnya.

b. Dampak Penyakit Terhadap Keluarga

Keluarga klien mengatakan merasa khawatir dan cemas terhadap Ny. R.

2. Dampak Penyakit Terhadap Keluarga

a. Nilai-nilai Yang Bertentangan Dengan Kesehatan

Tidak terdapat hal yang bertentangan dengan kesehatan klien.

b. Aktivitas Keagamaan

Klien mengatakan shalat setiap hari, tetapi saat dirawat klien tidak dapat

menjalankan ibadah shalat.

 d. Pola Kebiasaan Sehari-hari

No. Kebiasaan Di Rumah Di Rumah Sakit

sehari-hari

1. Pola Nutrisi Klien mengatakan di Klien mengatakan di rumah

rumah makan 3x sehari sakit makan 3x sehari

dengan nafsu makan yang dengan nafsu makan yang

baik. Klien tidak memiliki kurang baik karena merasa

alergi makanan dan saat mual.

makan klien tidak

mempunyai keluhan.

2. Pola Eliminasi Klien mengatakan BAK Klien mengatakan selama di

BAK 4-5x dengan urine rumah sakit, BAK 6-7x, saat

berwarna kuning jernih BAK tidak ada keluhan

dan saat BAK tidak ada dengan warna urine kuning

keluhan. jernih.

Pola Eliminasi Klien mengatakn BAB Klien mengatakan selama di

BAB lancar dengan feses rumah sakit, BAB hanya

setengah padat berwarna sekali, konsistensi feses

kuning kecoklatan. Saat setengah padat berwarna

BAB klien tidak ada kuning.

keluhan.
No. Kebiasaan Di Rumah Di Rumah Sakit

sehari-hari

3. Pola Personal Klien mengatakan saat di Klien mengatakan saat di

Hygiene rumah, klien mandi 2x rumah sakit belum mandi

sehari dengan dan juga menggosok gigi.

menggunakan sabun, Selama di rumah sakit klien

klien mencuci rambutnya juga belum mencuci rambut.

3 hari sekali, klien juga

menggosok gigi secara

teratur.

4. Pola Istirahat Klien mengatakan saat di Klien mengatakan selama di

dan Tidur rumah tidur selama 8 jam rumah sakit tidur 5-4 jam

setiap harinya dan siang dan sering terbangun karena

hari klien tidur tidak sesak yang dirasakan.

teratur.

5. Pola Aktivitas Klien mengatakan setiap Klien mengatakan selama di

dan Latihan harinya melakukan rumah sakit hanya berbaring

aktivitas sebagai ibu di tempat tidur saat BAB &

rumah tangga. BAK klien mampu berjalan

ke kamar mandi.
e. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

Pada saat dikaji, keadaan umum klien sedang dengan kesadaran compos mentis.

2. Kesadaran

Pada saat dikaji, nilai GCS klien adalah 15.

3. Tinggi Badan : 150 cm

4. Berat Badan : 49 kg

5. Tanda-tanda Vital

(a) TD : 100/70 mmHg

(b) N : 90x/ menit

(c) RR : 24x/ menit

(d) S : 36° C

6. Pemeriksaan Head to Toe

a. Daerah Kepala

Distribusi rambut menyebar, keadaan kulit kepala bersih dan wajah simetris,

klien tidak ada kutu, rambut sedikit beruban.

b. Daerah Mata

Posisi mata klien normal, kelopak mata normal, sclera mata anikterik,

konjungtiva tidak anemis, lensa normal, pupil normal, serta fungsi dan

ketajaman mata klien normal, klien tidak memakai kacamata.

c. Daerah Telinga
 Kondisi telinga klien normal. Klien dapat mendengar dengan baik tanpa

menggunakan alat bantu dengar, tidak terdapat kotoran pada telinga klien.

d. Daerah Hidung

Hidung klien tampak bersih dan tidak terdapat nyeri pada hidung, tampak

nafas cuping hidung.

e. Daerah Mulut dan Faring

Bibir klien tampak kering, gusi normal, lidah tampak kotor, gigi lengkap,

leher normal, serta kelenjar tiroid normal.

f. Daerah Dada

Frekuensi pernapasan klien cepat yaitu 24x/ menit, dada klien tampak cekak.

g. Daerah abdomen.

Kulit klien tampak kering, tidak terdapat benjolan pada perut, dan tidak

terdapat nyeri pada perut.

h. Genetalia

Tidak terdapat kondisi yang abnormal pada genetalia klien, labia normal,

tidak ada keputihan, klien sudah menopause.

i. Ekstremitas

Atas : Ekstremitas pada bagian atas bentuknya normal, ukuran simetris,

ROM aktif, tidak terdapat fraktur, tidak terdapat kontraktur.

Bawah : Ekstremitas pada bagian bawah terliat normal, ukuran simetris,

ROM aktif, tidak terdapat fraktur, tidak terdapat kontraktur.

f. Pemeriksaan Diagnostik

Nama : Ny. R

Usia : 59 Tahun

Tanggal – Jam Terima : 15 April 1018 – 15.53 WIB

Tanggal – Jam Hasil : 15 April 2018 – 16.35 WIB

1. Hasil Pemeriksaan Labolatorium

Tanggal / Jam Jenis Hasil Nilai Normal

15 April 2018 Hematologi :

16.35 WIB RUTIN

Hemoglobin 12,2 g/dl 11 – 15,5 g/dl

Leukosit 34.150 /ul* 3.600 – 11.000 /ul

Hematokrit 20 vol % 35 – 47 vol%

Trombosit 834.000 /ul* 150.000 – 440.000

Laju Endap Darah 75 mn/lj <20 mn/lj

Eritrosit 2.59 juta/ul 4.00 – 5.00 juta/ul

g. Terapi Obat

No Nama Obat Dosis

1. IVFD Tutofusin 7 tpm

2. Ceftriaxone (inj) 1x2 gr (drip)

3. Levofloxacin (drip) 1x750 gr (drip)

4. Methilprednisolon (inj) 3x31,5 mg (iv)

5. Pantoprazole (inj) 1x40 mg (iv)

2. Analisa Data

Nama Klien : Ny. R No.Med.Rec : 271307

Ruangan : Ruang Gladiol Dx. Medis : Efusi Pleura

No. Hari/ Tanggal Data Masalah Etiologi Masalah

1 Senin Ds : Akumulasi cairan Bersihan jalan

-Klien mengatakan sesak
16-04-2018 nafas
nafas.
10.00 WIB
Do :
- Klien tampak lemas
- Terpasang O₂ nasal 2 lpm
-Klien tampak sesak
-Klien tampak bernafas
melalui mulut
- TTV
Td : 100/70 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20X/menit
S : 36 °C
-Hemoglobin : 12,2 g/dl
-Leukosit : 34,150/ul
-Hematokrit : 20 vol%
-Trombosit : 834.000/ul
Laju endap darah : 75 mn/lj
Eritrosit : 2,59 juta/ul
No. Hari/ Tanggal Data Masalah Etiologi Masalah

2. Senin, Ds: Peningkatan Ketidakseimbangan

16-04-2018 -Klien mengatakan mual metabolisme nutrisi

10.00 WIB -Klien mengatakan nafsu tubuh

makan berkurang

-Klien mengatakan porsi

makan tidak habis

Do :

-Klien tampak lemas

-Porsi makan klien tidak

habis

-TTV

Td : 100/70 mmHg

N : 80x/menit

RR : 20x/menit

S : 36°C
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI HARI I
No. Hari / Dx. Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Implementasi Evaluasi
Tanggal Hasil
1. Senin Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan 16-04-2018 jam 11.00 16-04-2018 jam 13.00
16-04- berhubungan dengan tindakan keperawatan WIB WIB
2018 akumulasi cairan pleura. selama 3x24 jam - Observasi TTV -Mengobservasi TTV S:
10.30 Ds : bersihan jalan nafas H: -Klien mengeluh masih
WIB -Klien mengatakan sesak teratasi dengan kriteria TD: 130/70 mmHg merasa sesak
nafas. hasil : N:90x/menit O:
Do : - Pola nafas klien RR:24x/menit -Klien tampak sesak
-Klien tampak lemas efektif S: 36°C -Klien tampak lemas
-Terpasang O₂ nasal 2 lpm - Pernafasan klien 16- -Terpasang O₂ nasal 2
-Klien tampak sesak 20 x/menit - Kaji pola nafas -Mengkaji pola nafas lpm
-Klien tampak bernafas - Klien tampak tenang H : klien tampak -TD : 110/70mmHg
melalui mulut - Klien tidak bernafas melalui mulut -N : 70x/menit
- TTV menggunakan alat -RR : 24x/menit
Td : 100/70 mmHg bantu nafas -Berikan klien -Memberikan klien -S : 36°C
N : 90x/menit - Klien tidak sesak posisi semifowler posisi semifowler A : Bersihan jalan nafas
RR : 24X/menit H : klien merasa nyaman P: Intervensi dilanjutkan
S : 36 °C - Observasi TTV
-Hemoglobin : 12,2 g/dl - Kolaborasi -Kolaborasi dengan - Kaji pola nafas
-Leukosit : 34,150/ul* dengan dokter dokter untuk pemberian - Berikan klien posisi
untuk pemberian teraphy semifowler
-Hematokrit : 20 vol%
H : O₂ 2 lpm/nasal -Kolaborasikan dengan
-Trombosit : 834.000/ul teraphy
dokter untuk pemberian
-LEJ: 75 mn/lj
teraphy
-Eritrosit : 2,59 juta/ul
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI HARI I
No Hari / Dx Keperawatan Tujuan dan Intervensi Implementasi Evaluasi
Tanggal Kriteria Hasil
2. Senin Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 16-04-2018 jam 11.00 WIB 16-04-2018 jam 13.00
16-04- nutrisi berhubungan tindakan -Observasi TTV -Mengobservasi TTV WIB
2018 dengan peningkatan keperawatan selama H: S:
10.30 metabolisme tubuh 3x24 jam TD: 120/80 mmHg -Klien masih mengeluh
WIB DS : ketidakseimbangan N:70x/menit mual
-Klien mengeluh nutrisi teratasi RR:23x/menit - Klien mengeluh nafsu
mual dengan kriteria hasil S: 36°C makannya masih
-Klien mengeluh : berkurang
nafsu makan -Klien tidak -Sajikan makan dalam -Menyajikan makan dalam -Klien mengeluh porsi
berkurang mengeluh mual keadaan hangat keadaan hangat makannya ¼
-Klien mengatakan -Nafsu makan klien H : porsi makan klien ¼ O:
porsi makan tidak membaik -Klien masih tampak
habis -Porsi makan klien lemas
DO : habis -Anjurkan klien -Menganjurkan klien makan -TD : 120/70mmHg
-Klien tampak lemas -Klien tampak makan sedikit tapi sedikit tapi sering -N : 80x/menit
-TTV tenang sering H : porsi makan klien¼ -RR : 24x/menit
TD : 130/70 mmHg -S : 36°C
N : 90x/menit A : Ketidakseimbangan
RR : 24x/menit -Kolaborasi dengan -Kolaborasi dengan dokter nutrisi
S : 36°C dokter untuk untuk pemberian teraphy P : Intervensi dilanjutkan
pemberian teraphy H : IVFD Tutofusin 7tpm, -Observasi TTV
Ceftriaxone (inj) 1x2 gr -Sajikan makan dalam
(drip), Levofloxacin (drip) keadaan hangat
1x750 gr (drip), -Anjurkan klien makan
Methitprednisolon (inj) sedikit tapi sering
3x31,5 mg (iv), -Kolaborasi dengan dokter
Pantoprazole (inj) 1x40 mg untuk pemberian teraphy
(iv)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI HARI II
No Hari / Dx Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Implementasi Evaluasi
Tanggal Hasil
1 Selasa Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan 17-04-2018 jam 10.30 17-04-2018 jam 13.00
17-04- berhubungan dengan tindakan keperawatan WIB WIB
2018 akumulasi cairan pleura selama 3x24 jam bersihan -Observasi TTV -Mengobservasi TTV S:
10.00 Ds : -Klien mengatakan sesak
jalan nafas teratasi dengan H:
WIB -Klien mengatakan sesak kriteria hasil : berkurang
TD: 120/70 mmHg
nafas. O:
- Pola nafas klien efektif N:80x/menit
-Sesak yang dialami klien
Do : - Pernafasan klien 16-20 RR:22x/menit tampak berkurang
-Klien tampak lemas x/menit S: 36°C -Klien tampak lemas
-Terpasang O₂ nasal 2 lpm - Klien tampak tenang -Klien masih terpasang
-Klien tampak sesak - Klien tidak -Mengkaji pola nafas O² nasal 2 lpm
-Kaji pola nafas
menggunakan alat bantu H: klien tampak -TD : 120/80mmHg
-Klien tampak bernafas nafas
bernafas melalui mulut -N : 70x/menit
melalui mulut -Klien tidak sesak -RR : 23x/menit
- TTV -S : 36°C
-Berikan klien -Memberikan klien
Td : 100/70 mmHg posisi semifowler A : Bersihan jalan nafas
N : 90x/menit posisi semifowler P : Intervensi dilanjutkan
H : klien merasa
RR : 24X/menit nyaman -Observasi TTV
S : 36 °C -Kaji pola nafas
-Hemoglobin : 12,2 g/dl -Kolaborasi dengan -Berikan klien posisi
-Kolaborasi dokter untuk semifowler
-Leukosit : 34,150/ul* dengan dokter pemberian teraphy -Kolaborasi dengan
-Hematokrit : 20 vol% untuk pemberian H : O² 2 lpm/nasal dokter untuk pemberian
-Trombosit:834.000/ul teraphy
teraphy
-LEJ: 75 mn/lj
-Eritrosit : 2,59 juta/ul
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI HARI II
No Hari / Dx Keperawatan Tujuan dan Intervensi Implementasi Evaluasi
Tanggal Kriteria Hasil
2. Selasa Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 17-04-2018 jam 10.30 WIB 17-04-2018 jam 13.00 WIB
17-04- nutrisi kurang dari tindakan -Mengobservasi TTV S:
2018 kebutuhan tubuh keperawatan selama -Observasi TTV H: -Klien mengatakan
10.00 berhubungan 3x24 jam TD: 120/70 mmHg mualnya berkurang
WIB dengan peningkatan ketidakseimbangan N:80x/menit -Porsi makan klien ½
metabolisme tubuh nutrisi kurang dari RR:23x/menit -Nafsu makan klien
DS : kebutuhan tubuh S: 36°C
sudah membaik
-Klien masih teratasi dengan
mengeluh mual kriteria hasil : -Sajikan makanan
O:
-Menyajikan makanan
-Klien masih -Klien tidak dalam keadaan dalam keadaan hangat
-Klien masih tampak
mengeluh nafsu mengeluh mual hangat H : porsi makan klien ½ lemas
makan berkurang -Nafsu makan klien -TD : 120/80mmHg
-Klien mengatakan membaik -Anjurkan klien -Menganjurkan klien mkan -N : 70x/menit
porsi makan masih -Porsi makan klien makan sedikit tapi sedikit tapi sering -RR : 22x/menit
tidak habis habis sering H : nafsu makan klien -S : 36°C
DO : -Klien tampak tenang sedikit meningkat A : Ketidakseimbangan
-Klien tampak nutrisi
-Kolaborasi dengan -Kolaborasi dengan dokter
lemas P : Intervensi dilanjutkan
dokter untuk untuk pemberian teraphy
-TTV -Observasi TTV
pemberian teraphy H : IVFD Tutofusin
TD : 120/70 mmHg -Sajikan makanan dalam
7tpm, Ceftriaxone (inj)
N : 70x/menit keadaan hangat
1x2 gr (drip),
RR : 22x/menit
Levofloxacin (drip) -Anjurkan klien makan
S : 36°C
1x750 gr (drip), sedikit tapi sering
Methitprednisolon (inj) -Kolaborasi dengan
3x31,5 mg (iv), dokter untuk pemberian
Pantoprazole (inj) 1x40
teraphy
mg (iv)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI HARI III
No Hari / Dx Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Implementasi Evaluasi
Tanggal Hasil
1 Rabu Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan 18-04-2018 jam 10.30 18-04-2018 jam 13.00
18-04- berhubungan dengan tindakan keperawatan WIB WIB
2018 akumulasi cairan pleura selama 3x24 jam -Observasi -Mengobservasi TTV S:
10.00 Ds : TTV
bersihan jalan nafas H: -Klien mengatakan
WIB
-Klien mengatakan sesak teratasi dengan kriteria TD: 120/80 mmHg tidak merasa sesak
nafas. hasil : N:80x/menit O:
Do : - Pola nafas klien efektif RR:23x/menit -Klien tampak segar
- Pernafasan klien 16-20 S: 36°C -Klien sudah tidak
-Klien tampak lemas
terpasang O² nasal
- Terpasang O₂ nasal 2 lpm x/menit -TD : 120/70mmHg
- Klien tampak tenang -Kaji pola nafas -Mengkaji pola nafas
-Klien tampak sesak -N : 80x/menit
- Klien tidak H: klien sudah tidak
-Klien tampak bernafas menggunakan alat bantu bernafas melalui mulut -RR : 20x/menit
melalui mulut nafas -S : 36°C
- TTV -Klien tidak sesak -Berikan klien - Memberikan klien A : Bersihan jalan
Td : 100/70 mmHg posisi posisi semifowler nafas
N : 80x/menit semifowler H : klien merasa nyaman P : Intervensi
RR : 24X/menit dihentikan
S : 36 °C (Pasien pulang)
-Kolaborasi -Kolaborasi dengan
-Hemoglobin : 12,2 g/dl dokter untuk pemberian
dengan dokter
-Leukosit : 34,150/ul untuk pemberian teraphy
-Hematokrit : 20 vol% teraphy H : O² 2 lpm/nasal
-Trombosit:834.000/ul
-LEJ : 75 mn/lj
-Eritrosit : 2,59 juta/ul
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI HARI III
No Hari / Dx Keperawatan Tujuan dan Intervensi Implementasi Evaluasi
Tanggal Kriteria Hasil
2. Rabu Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 18-04-2018 jam 10.30 WIB 18-04-2018 jam 13.00
18-04- nutrisi berhubungan tindakan -Mengobservasi TTV WIB
2018 dengan peningkatan keperawatan selama -Observasi TTV H: S:
10.00 metabolisme tubuh 3x24 jam TD: 120/80 mmHg -Klien mengatakan
WIB DS : ketidakseimbangan N:80x/menit sudah tidak merasa
-Klien masih nutrisi teratasi RR:20x/menit mual
mengeluh mual dengan kriteria hasil: S: 36°C -Nafsu makan klien
-Klien mengatakan -Klien tidak -Menyajikan makanan dalam
-Sajikan makanan membaik
porsi makan masih mengeluh mual keadaan hangat
tidak habis -Nafsu makan klien
dalam keadaan -Klien mengatakan
H: porsi makan klien habis
hangat porsi makannya habis
DO : membaik
-Klien tampak lemas -Porsi makan klien -Menganjurkan klien makan O:
-Anjurkan klien -Klien tampak ceria
-TTV habis sedikit tapi sering
makan sedikit demi -TD : 120/70mmHg
TD : 120/70 mmHg -Klien tampak tenang H : nafsu makan klien
sedikit tapi sering -N : 70x/menit
N : 60x/menit meningkat
RR : 20x/menit -RR : 20x/menit
S : 36°C -Kolaborasi dengan dokter -S : 36°C
-Kolaborasi dengan
dokter untuk untuk pemberian teraphy A:
pemberian teraphy H : IVFD Tutofusin 7tpm, Ketidakseimbangan
Ceftriaxone (inj) 1x2 gr nutrisi
(drip), Levofloxacin (drip) P : Intervensi
1x750 gr (drip), dihentikan
Methitprednisolon (inj)
(Pasien pulang)
3x31,5 mg (iv),
Pantoprazole (inj) 1x40
mg (iv)