PENTINGNYA PENERAPAN STANDAR PROSES KEPERAWATAN

DAN PENGKAJIAN SECARA AKURAT SEBAGAI TAHAP AWAL

ASUHAN KEPERAWATAN

Salsabila Mumtaza Nasution

mumtazanasution@gmail.com

LATAR BELAKANG

Proses keperawatan adalah suatu pendekatan penyelesaian masalah yang sistematis

dalam pemberian asuhan keperawatan. Kebutuhan dan masalah klien merupakan titik sentral
dalam proses penyelesaian masalah. Menurut Craven dan Hirnle (2000) proses keperawatan
merupakan suatu panduan untuk memberikan asuhan keperawatan professional, baik untuk
individu, kelompok, keluarga dan komunitas. Proses Keperawatan pun juga dijadikan
sebagai dasar hukum praktik keperawatan ( ANA, 1973), serta untuk Pengembangan Standar
Praktik Keperawatan. Proses keperawatan harrus dilakukan secara berkesinambungan, yakni
diawali dari pengkajian, diagnosis, intervensi, implementasi, evaluasi dan akan dilakukan
kembali pengkajian setelah kita evaluasi keberhasilan asuhan keperawatan.Untuk menilai
kualitas pelayanan keperawatan diperlukan adanya standar praktik keperawatan yang
merupakan pedoman bagi perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan yang
diwujudkan dalam bentuk proses keperawatan baik dari pengkajian sampai evaluasi
(Nursalam, 2008).

Pengkajian keperawatan merupakan suatu usaha yang dilakukan oleh perawat dalam
menggali permasalahan dari klien secara sistematis, meyeluruh, akurat, singkat, dan
berkesinanbungan (Muttaqin, 2012). Perawat perlu membekali diri dengan pengetahuan dan
keterampilan yang optimal di dalam melakukan pengkajian keperawatan agar pelaksanaan
pengkajian dapat lebih sistematis dan analisis yang dilakukan dapat lebih tergali secara
menyeluruh sehingga perawat dapat mengetahui semua permasalahan klien. Pengkajian
keperawatan secara umum terdiri atas anamnesis dan pemeriksaan fisik. Keahlian dalam
melakukan observasi, komunikasi, wawancara dan pemeriksaan fisik sangat penting untuk
mewujudkan fase pengkajian keperawatan yang akurat.
 Pengumpulan data yang tidak akurat akan dapat menyebabkan identifikasi kebutuhan
perawatan klien yang tidak tepat dan akibatnya diagnosa keperawatan yang dibuat menjadi
tidak akurat, dan tidak lengkap. Tak hanya itu, pada proses keperawatan selanjutnya seperti
perencanaan, implementasi, dan evaluasi pun akan terpengaruh jika fase pengkajian yang
dilakukan tidak akurat karena proses keperawatan adalah suatu proses yang
berkesinambungan dan saling berpengaruh. Diagnosa yang dibuat tidak lengkap dan akurat
akan mengakibatkan kesalahan pada pelaksanaan asuhan keperawatan yang mengancam
keselamatan pasien. Komponen pengkajian keperawatan secara komprehensif yang
dilaksanakan perawat secara umum meliputi anamnesis pada klien, keluarga, pemeriksaan
kesehatan, pengkajian pemeriksaan diagnosik serta pengkajian penatalaksanaan medis.
Pengkajian merupakan kunci membuat keputusan klinis, mengetahui keadaan pasien, serta
masalah pasien.

METODE

Metode yang digunakan dalam penulisan ini adalah dengan pendekatan studi pustaka.
Data-data diperoleh dari literasi berbagai sumber seperti buku dan jurnal-jurnal. Data-data
yang terkumpul kemudian dibandingkan dan di analisis. Analisis ini dilakukan dengan cara
menemukan pengaruh dari penerapan standar proses keperawatan dan pengaplikasian
pengkajian yang tepat dan akurat yang dilakukan perawat di rumah sakit. Setelah analisa
dilakukan, tiap-tiap sumber akan dilihat perbedaannya dan akan diambil suatu hasil. Hasil
dari perbandingan dan analisis tersebut disatukan dengan pengetahuan yang dimiliki penulis
lalu diperolehlah suatu pembahasan yang terstruktur.

HASIL

Hasil dari perbandingan dan analisis dari berbagai literatur seperti buku dan jurnal,
diperoleh hasil bahwa di dapatkan pelaksanaan pengkajian yang tidak akurat dan lengkap
yang masih banyak ditemukan di berbagai rumah sakit. Institusi seperti rumah sakit harus
menerapkan proses keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan yang telah
ditetapkan oleh Depkes RI melebihi syarat angka pencapaian, yakni minimal 71%
 Tetapi di beberapa rumah sakit juga di temukan bahwa penerapan proses keperawatan
mulai tahap pengkajian sampai evaluasi sudah dilakukan dengan benar dan tepat oleh
perawat sesuai dengan standar. Menurut Syaiin (2008), Kinerja perawat yang berhasil dapat
dinilai dari ungkapan rasa lega atau senang pasien karena kebutuhannya terpenuhi.

Pengaruh dari pengkajian keperawatan yang tidak lengkap oleh perawat dapat
berakibat pada tidak munculnya rencana asuhan keperawatan dan asuhan keperawatan yang
tidak berkualitas. Perawat melakukan tindakan non keperawatan dan hal ini berakibat
pemborosan waktu karena tidak bekerja sesuai dengan profesi keperawatan. Apabila terjadi
ketidaklengkapan dalam pengkajian dan ketidaktepatannya pengkajian akan berdampak pada
ketidaktepatan diagnosis yang ditegakkan, selanjutnya rencana intervensi tidak sesuai bahkan
dapat mengancam keselamatan pasien. Asuhan keperawatan adalah asuhan professional,
perawat harus melakukan secara baik yaitu secara kode etik dan benar sesuai standar praktik
dan standar asuhan keperawatan agar dapat meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit.

Pengkajian keperawatan merupakan dasar pemikiran dalam memberikan asuhan

keperawatan sesuai dengan kebutuhan pasien. Pengkajian yang lengkap dan sistematis sesuai
dengan fakta atau kondisi yang ada pada pasien sangat penting untuk merumuskan suatu
diagnosis keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon
pasien.

Perawat harus dapat memperoleh kepercayaan pasien, sehingga perawat mampu

menggali perasaan, permasalahan, dan keluhan pasien. Jika pasien tidak mempercayai
perawat, pasien merasa tak ingin mengekspresikan perasaannya, sehingga menjadi
penghambat bagi perawat di dalam melakukan komunikasi pada tahap pengkajian. Oleh
karena itu, perawat harus dapat menerapkan komunikasi terapeutik dan menjalin hubungan
yang baik kepada pasien. Sehingga pada akhirnya, dapat dilakukan proses keperawatan
dengan baik dan pada akhirnya tercapainya asuhan keperawatan yang optimal dan
berkualitas.

PEMBAHASAN

A. Standar Proses Keperawatan

 Untuk menilai kualitas pelayanan keperawatan diperlukan adanya standar praktik
keperawatan yang merupakan pedoman bagi perawat dalam melaksanakan asuhan
keperawatan yang diwujudkan dalam bentuk proses keperawatan baik dari pengkajian sampai
evaluasi (Nursalam, 2008). Menurut Lutfiani achmadi (2015) Penerapan standar proses
asuhan keperawatan di beberapa instansi masih belum optimal. Padahal, standar asuhan
keperawatan sangat penting dilaksanakan demi tercapainya asuhan keperawatan yang
berkualitas. Standar praktik keperawatan yang mengacu dalam tahapan proses keperawatan
yang meliputi: (1) Pengkajian, (2) Diagnosis keperawatan, (3) Perencanaan, (4) Implementasi
(5) Evaluasi.

1. Standar I: Pengkajian : Perawat mengumpulkan data tentang status kesehatan klien

secara sistematis, menyeluruh, akurat, singkat, dan berkesinambungan. Kriterianya:
a. Pengumpulan data dilakukan dengan cara anamnesis, observasi, pemeriksaan
fisik, serta dari pemeriksaan penunjang,
b. Menggunakan metode penggumpulan data yang tepat,
c. Sumber data adalah Klien, keluarga, atau oarng yang terkait, tim kesehatan, rekam
medis, dan catatan lain, dan
d. Data yang dikumpulkan (subjektif dan objektif), difokuskan untuk
mengidentifikasi: status kesehatan masa lalu dan saat ini, status biologis,
psikologis,sosial, spiritual, respons terhadap terapi, harapan terhadap tingkat
kesehatan yang optimal, resiko-resiko tinggi masalah
2. Standar II: Diagnosa Keperawatan, dengan kriteria :
a. Proses diagnosis terdiri atas analisis, interprestasi data, identifikasi masalah klien,
dan perumusan diagnosis keperawatan,
b. Diagnosis keperawatan terdiri atas masalah (P), penyebab (E),dan tanda atau
gejala (S), atau terdiri atas masalah penyebab (PE),
c. Bekerjasama dengan klien, dan petugas kesehatan lain untuk mengvalidasi
diagnosis keperawatan dan
d. Membuat prioritas diagnosa dan mencatat dengan benar.
3. Standar III :Perencanaan Keperawatan, dengan kriteria proses:
a. Perencanaan terdiri atas penetapan prioritas masalah,tujuan,dan rencana
tindakan keperawatan,
b. Bekerjasama dengan klien dalam menyusun rencana tinndakan keperawatan,
c. Perencanaan bersifat individual sesuai dengan kondisi atau kebutuhan klien, dan
 d. Mendokumentasikan rencana keperawatan
4. Standar IV :Implementasi, dengan kriteria proses:
a. Bekerjasama dengan klien dalam pelaksanaan tindakan keperawatan,
b. Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain,
c. Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi kesehatan klien,
d. Memberikan pendidikan pada klien dan keluarga mengenai konsep,
keterampilan asuhan diri serta membantu klien memodifikasikan lingkungan yang
digunakan,dan
e. Mengkaji ulang dan merevisi pelaksanaan tindakan keperawatan berdasarkan
respons klien.
5. Standar V: Evaluasi keperawatan ,kriteria proses:
a. Menyusun Perencanaa evaluasi hasil dari intervensi secara komperhensif,
tepat waktu, dan terus- menerus,
b. Menggunakan data dasar dan respons klien dalam mengukur perkembangan ke
arah pencapaian tujuan,
c. Memvalidasi dan menganalisis data baru dengan teman sejawat,
d. Bekerjasama dengan klien, keluarga untuk memodifikasikan rencana asuhan
keperawatan,dan
e. Mendokumentasikan hasil evaluasi dan memodifikasi perencanaan (Nursalam
2009).

Mengenai sifat proses keperawatan, sifat proses keperawatan harus

berkesinambungan dan jika kinerja perawat kurang optimal seperti ini maka akan merugikan
klien karena proses pemulihan pasien akan terhambat dan masa perawatan akan menjadi
panjang yang berdampak pada pembayaran biaya perawatan yang cukup besar.

B. Pengertian Pengkajian

Pengkajian keperawatan merupakan dasar pemikiran dalam memberikan asuhan

keperawatan sesuai dengan kebutuhan klien. Pengkajian yang lengkap dan sistematis sesuai
dengan fakta atau kondisi yang ada pada pasien sangat penting untuk merumuskan suatu
diagnosis keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon
individu. (Budiono, 2016).

Pada tahapan pengkajian digunakan formulir pengkajian yang ada pada tiap-tiap
rumah sakit. Pengkajian merupakan tahap awal proses keperawatan, proses sistematis dalam
pengumpulan data dari berbagai sumber, mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan.

C. Jenis Dan Sumber Data

Data bisa dikelompokkan menjadi data dasar dan data fokus. Data dasar merupakan
kumpulan data tentang status kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan dan
keperawatan terhadap dirinya sendiri, hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lain
Contohnya seperti biodata pasien, diagnosa medis, riwayat kesehatan, pola pemenuhan
kebutuhan dasar, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang

Sedangkan data fokus adalah data tentang perubahan atau respon klien terhadap
kesehatan dan masalah kesehatan dan hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan
kepada klien. Contoh fokus pengkajian keperawatan, yaitu:

1. Respon klien terhadap masalah kesehatan yang berhubungan dengan kebutuhan dasar
manusia
2. Penyusunan data sebagai indikator untuk mendukung diagnosa keperawatan

Data yang kita peroleh bisa kita bedakan menjadi 2 type :

Data obyektif : adalah data yang kita dapatkan dari pasien yang terukur bisa didapat
berdasar observasi dan pemeriksaan langsung maupun menggunakan alat. Contoh hasil
pemeriksaan Tensi : 120/80 mmHg, hasil Laboratorium Hb : 8 gr%. Konjungtiva : anemis

Data subyektif : adalah data yang didapatkan berdasarkan keluhan pasien dan bersifat
subyektif contoh : pasien mengeluh pusing, mata berkunang kunang

Agar diagnosa keperawatan tepat dan benar, maka karakteristik data harus : lengkap,
akurat, nyata dan relevan. Sumber data pengkajian adalah Klien, Orang terdekat, Catatan
klien , Riwayat penyakit, konsultasi Hasil pemeriksaan diagnostik, Catatan medis dan
anggota tim kesehatan lain, maupun dari perawat lain.

D. Teknik Pengumpulan Data

Untuk melakukan pengumpulan data perawatan, perawat dapat melakukan beberapa

metode, yaitu: wawancara melalui komunikasi efektif , observasi , dan pemeriksaan fisik.
Pengkajian merupakan pengumpulan data subyektif dan obyektif secara sistematis dengan
tujuan untuk menentukan diagnosa keperawatan yang tepat untuk menyusun rencana tindakan
keperawatan yang tepat, baik bagi individu, keluarga dan komunitas (Craven & Hirnle,
2000). Oleh karena itu dibutuhkan suatu format pengkajian yang dapat menjadi alat bantu
perawat dalam pengumpulan data.

Formulir pengkajian tiap rumah sakit dapat berbeda, tetapi tujuannya tetaplah sama,
oleh karena itu perawat harus menggunakan formulir pengkajian sesuai dengan tempat
bekerja. Chek apakah Format pengkajian di ruang atau tempat bekerja sudah meliputi aspek-
aspek identitas pasien, alasan masuk, factor predisposisi, fisik, psikososial, status mental,
kebutuhan persiapan pulang, mekanisme koping, masalah psikososial dan lingkungan,
pengetahuan, dan aspek medik. Format pengkajian dibuat dengan tujuan agar semua data
relevan tentang masalah pasien saat ini, yang lampau, atau yang potensial didapatkan
sehingga diperoleh suatu data dasar yang lengkap.

PENUTUP

a. Kesimpulan

Diketahui terdapat pengaruh antara penerapan proses keperawatan dan pengkajian

yang akurat terhadap keselamatan dan kesehatan kerja pada perawat di rumah sakit. Di
beberapa rumah sakit masih terdapat penerapan proses keperawatan yang kuarng baik dan
pengkajian yang dilakukan belum dalam kategori baik. Tetapi di beberapa rumah sakit juga
didapatkan hasi bahwa proses keperawatan yang dilakukan sudah baik atau cukup baik dan
pengkajiannya juga sudah dilakukan dengan akurat.

Perawat harus menerapkan proses keperawatan dengan benar sesuai dengan standar
yang ditetapkan dan dapat menjamin setiap orang yang berkunjung di Rumah sakit akan
merasa puas dengan pelayanan keperawatan yang diberikan.

b. Saran

Diharapkan perawat memiliki pengetahuan yang baik tentang proses keperawatan

sehingga dapat menerapkan proses keperawatan yang akan menghasilkan asuhan
keperawatan yang berkualitas. Perawat juga harus teliti di dalam melakukan tahap-tahap dari
setiap proses keperawatan, seperti pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan
evaluasi karena setiap tahap proses keperawatan bekerja secara berkesinambungan dan saling
mempengaruhi tahap proses keperawatan lainnya.
DAFTAR PUSTAKA

Achmadi, L., Pondaag, L., Babakal, A. (2015). Gambaran Tingkat Pengetahuan Perawat
Dalam Penerapan Standar Asuhan Keperawatan Di ruangan Rawat Inap Interna
RSUD Datoe Bhinangkang. E-Journal Keperawatan, 3(3).

Anggeria, E., Maria. (2018). Hubungan Supervisi Dengan Pelaksanaan Asuhan Keperawatan
Di Ruang Rawat Inap Lantai 10 Rumah Sakit Umum Royal Prima Medan Tahun
2017. Jurnal JUMANTIK, 3(2), 78-97.

Bidjuni, H., Rompas, S. (2017). Pengaruh Manajemen Model Asuhan Keperawatan

Profesional Tim Terhadap Kualitas Pelayanan Keperawatan Di Bangsal Pria RSUD
Datoe Binangkang Kabupaten Bolaang Mongondow. e-Jurnal Keperawatan, 5(2), 1-
6.

Ivo, G., Manik, M., Simamora, O. (2018). Pengalaman Perawat Dalam Melakukan
Pengkajian Pasien Baru Di Satu Rumah Sakit Swasta Di Indonesia Bagian Barat.
Nursing Current, 6(1), 24-33.

Kartikasari, F., Yani, A., Azidin,Y. (2020). Pengaruh Pelatihan Pengkajian Komprehensif
Terhadap Pengetahuan Dan Keterampilan Perawat Mengkaji Kebutuhan Klien Di
Puskesmas. Jurnal Keperawatan Suaka Insan, 5(1), 79-89.

Koerniawan, D., Daeli, N., E., Srimiyati. (2020). Aplikasi Standar Proses Keperawatan:
Diagnosis, Outcome, Dan Intervensi Pada Asuhan Keperawatan. Jurnal Keperawatan
Silampari, 3(2), 739-751.

Mugianti, Sri. (2016). Manajemen Dan Kepemimpinan Dalam Praktek Keperawatan. Jakarta:
Pusdik SDM Kesehatan.

Nogo, Antonio. (2014). Kinerja Perawat Dalam Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di
Rumah Sakit Umum Daerah Naibot Kabupaten Kupang. Jurnal Penelitan, 18(1), 62-
66.

Simamora, R. H. (2019). Development of Guidelines for Applying appropriate Patient

Identification to Achieve Patient Safety Goal INC2019 12th International Nursing
Conference. 2019.10 455 - 455 (1 pages) UCI(KEPA) : I410-ECN-0101-2019-512-
001224337.
Simamora. R. H. (2008). The correlation of ward chief’s giving direction and command and
the performance of on-duty nurses at Jember dr. Subandi general hospital inpatient
wards. jurnal Administrasi dan Kebijakan Kesehatan, (https://fkm.unair.ac.id/jurnal-
administr).

Supratti, Ashriady. (2016). Pendokumentasian Standar Asuhan Keperawatan Di Rumah Sakit

Umum Daerah Mamuju, Indonesia. Jurnal Kesehatan MANARANG, 2(1), 44-51.

Terok, M., Sumarauw, H., Onseng, S., L. (2015). Hubungan Kinerja Perawat Pelaksana
Dengan Penerapan Proses Keperawatan Di Irina C Blu RSUP Prof Dr.R.D.Kandou
Manado. JUIPERDO, 4(1), 55-56.

Yeni, Fitra. (2014). Pengaruh Pelatihan Proses Keperawatan Terhadap Dokumentasi Asuhan
Keperawatan di Puskesmas Kabupaten Agam Propinsi Sumatera Barat. Ners Jurnal
Keperawatan, 10(1), 20-27.