Tasya Salsabila
tasyadwimi@gmail.com
Latar Belakang
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang
sistematis dalam pengumpulan data dan berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien. PelayananPelayanan keperawatan profesional yang
berdasarkan ilmu pengetahuan mempunyai proses keperawatan yaitu suatu asuhan keperawatan
sebagai metode ilmiah penyelesaian masalah keperawatan pasien untuk meningkatkan pasien yang
harus didokumentasikan.
Rumah Sakit merupakan tempat rujukan medis dan kesehatan serta merupakan institusi
yang padat ilmu, padat modal, padat karya dan padat teknologi, tempat berbagai profesi bekerja
sama, seyogyanya menjadi pusat informasi bagi pasien dan masyarakat pada umumnya, sekaligus
bagi pusat kesehatan sendiri.
Ada beberapa faktor yang dapat menunjang terjadinya ketidak lengkapan dokumentasi
pengkajian keperawatan adalah: 1) karakteristik perawat pelaksana didominasi oleh perawat yang
berumur muda yang belum lama memiliki pengalaman kerja, 2) pengkajian, diagnosis, dan
perencanaan keperawatan semestinya dilakukan oleh ketua tim yang mempunyai kompetensi baik
dalam hal proses asuhan keperawatan akan tetapi di ruang rawat inap non intensif Rumah Sakit
pengkajian sampai evaluasi dilakukan oleh semua perawat walaupun perawat itu masih miskin
pengalaman, 3) supervisi terhadap dokumentasi pengkajian oleh atasan langsung tidak maksimal
dilakukan yang ditunjukkan dengan tidak adanya bukti dokumen dimaksud telah disupervisi
(seperti paraf, komentar, ataupun jenis koreksi lainnya), 4) pelatihan tentang sistem dokumentasi
ini tidak pernah dilakukan dalam sekitar 5 tahun terakhir ini, 5) baik uraian tugas perawat
pelaksana maupun ketua tim tidak menyebutkan secara rinci perintah atau petunjuk tentang
bagaimana membuat dokumentasi Asuhan Keperawatan yang baik dan benar, 6) audit
keperawatan yang berkaitan dengan dokumentasi proses asuhan keperawatan tidak pernah
dilakukan dalam 2 tahun terakhir ini.
Diagnosis keperawatan merupakan hasil akhir dari pengkajian yang dirumuskan atas dasar
interpretasi data yang tersedia. diagnosis keperawatan menggambarkan respon manusia pada diri
pasien terhadap perubahan-perubahan dalam dimensi biopsikososial spiritual. diagnosis
keperawatan dapat mengkomunikasikan kepada rekan sejawat atau tenaga kesehatan lainnya,
gimana perawatan yang diberikan perawat kepada pasien berfokus pada kebutuhan individual
pasien. Sebuah diagnosis keperawatan dapat berupa masalah kesehatan yang bersifat aktual yang
secara klinis jelas atau masalah kesehatan potensial di mana faktor-faktor risiko dapat mengancam
kesehatan pasien secara umum. kedua jenis diagnosis keperawatan tersebut harus diintervensi
untuk memecahkan masalah atau mengurangi atau mencegah timbulnya masalah.
Diagnosis keperawatan dibuat berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan oleh perawat
sesuai dengan apa yang tertuang pada format pengkajian. diagnosis keperawatan aktual adalah
diagnosis keperawatan yang menjelaskan masalah nyata yang ada pada saat pengkajian dilakukan.
Metode
Metode yang digunakan pada kajian ini adalah dengan menganalisis dari berbagai sumber
bacaan. Metode yang digunakan pengkajian ini dengan mengumpulkan informasi dari berbagai
referensi termasuk didalamnya hasil-hasil penelitian.
Referensi yang saya ambil dari jurnal online, tesis delapan tahun belakangan ini yang
mengarah pada topik Manfaat Pengkajian dalam Proses Keperawatan dan pengerjaannya dengan
cara membandingkan artikel satu dengan artikel yang lain.
Hasil
Keperawatan merupakan bagian integral yang tidak dapat dipisahkan dari upaya pelayanan
kesehatan secara keseluruhan. Keperawatan adalah ilmu yang berkenaan dengan masalah masalah
fisik, psikologis, sosiologis, budaya dan spiritual dari individu.
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan proses suatu
pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi
status kesehatan klien.
Keperawatan di Indonesia saat ini masih dalam suatu proses profesionalisasi yaitu
terjadinya suatu perubahan dan perkembangan karakteristik sesuai tuntutan secara global dan
lokal. Untuk mewujudkannya maka perawat harus mampu memberikan asuhan keperawatan
secara profesional kepada klien. salah satu bukti Asuhan Keperawatan yang profesional tercermin
dalam pendokumentasian proses keperawatan.
Asuhan keperawatan adalah faktor penting dalam kelangsungan hidup pasien dan aspek
aspek pemeliharaan, rehabilitatif dan preventif perawatan kesehatannya. Menurut Shore, untuk
sampai pada hal ini, profesi keperawatan telah mengidentifikasi proses pemecahan masalah yang
“menggabungkan elemen yang paling diinginkan dari seni Keperawatan dengan elemen yang
paling relevan dari sistem teori, dengan menggunakan metode ilmiah”. proses keperawatan ini
diperkenalkan pada tahun 1950 an sebagai proses yang terdiri atas tiga tahap: pengkajian,
perencanaan dan evaluasi yang didasarkan pada metode ilmiah pengamatan, pengukuran,
pengumpulan data dan penganalisaan temuan.
Tahap diagnosa adalah tahap pengambilan keputusan pada proses keperawatan yang
meliputi identifikasi apakah masalah klien dapat dihilangkan, dikurangi atau diubah melalui
tindakan keperawatan.
Kriteria proses keperawatan meliputi: proses diagnosa terdiri dari atas analisis,
interprestasi data, identifikasi masalah, klien dan perumusan diagnosis keperawatan, diagnosa
keperawatan terdiri dari atas masalah, penyebab, tanda atau gejala, atau terdiri atas masalah dan
penyebab, bekerjasama dengan klien, petugas kesehatan lain untuk mem validasi diagnosa
keperawatan, melakukan pengkajian ulang dan merevisi diagnosa berdasarkan data terbaru.
Evaluasi asuhan keperawatan merupakan fase akhir dari proses keperawatan, hal-hal yang
dievaluasi kan adalah keakuratan, kelengkapan, kualitas data, teratasi atau tidak masalah klien dan
pencapaian tujuan serta ketepatan intervensi keperawatan.
Maka dari itu, tahap pengkajian keperawatan perawat pelaksana sudah sangat baik dalam
melakukan pengumpulan data, pengelompokan data, menganalisis data guna merumuskan
diagnosis keperawatan. hal tersebut dikarenakan perawat ruangan sangat paham mengenai
pengkajian keperawatan maupun prosesnya.
Pembahasan
Perawat perlu membekali diri dengan pengetahuan dan keterampilan yang optimal dalam
hal melakukan pengkajian keperawatan agar pelaksanaan lebih sistematis dalam melakukan
analisis dapat tergali secara menyeluruh semua permasalahan klien. Modalitas pengkajian
keperawatan dapat membekali kemampuan dalam melakukan pengkajian secara sistematis dan
rasional. Modalitas pengkajian keperawatan secara umum terdiri atas modalitas dalam melakukan
anamnesis dan modalitas melakukan pemeriksaan fisik.
Apabila terjadi ketidak lengkapan dalam pengkajian keperawatan dan ketidaktepatan nya
akan berdampak pada ketidak tepatan diagnosis yang ditegakkan, selanjutnya rencana intervensi
tidak sesuai bahkan dapat mengancam keselamatan pasien. Asuhan keperawatan adalah suatu
profesional, perawat harus melakukan secara baik yaitu secara kode etik dan benar sesuai standar
praktik dan standar asuhan keperawatan.
Penerapan kompetensi proses keperawatan di lahan klinik dapat dinilai dari pencatatan dan
pelaporan yang dituliskan dalam bentuk pendokumentasian Asuhan Keperawatan yang secara
keseluruhan setiap tahapannya dikenal dengan tahapan proses keperawatan. di sisi lain
pendokumentasian asuhan keperawatan merupakan bukti fisik tivitas atau kinerja perawat dalam
bentuk data administrasi yang mutlak harus ada karena memiliki banyak manfaat. salah satu
manfaat dari pendokumentasian asuhan keperawatan adalah menunjukkan profesionalisme
perawat di tatanan pelayanan klinis.
Proses Keperawatan adalah aktivitas yang mempunyai maksud yaitu praktik keperawatan
yang dilakukan dengan cara yang sistematik. Selama melaksanakan proses keperawatan, perawat
menggunakan dasar pengetahuan yang komprehensif untuk pengkajian status kesehatan klien,
membuat penilaian yang bijaksana dan mendiagnosa, mengidentifikasi hasil akhir kesehatan klien
dan merencanakan, menerapkan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang tepat guna
mencapai hasil akhir tersebut tersebut. Terdapat pendokumentasian komponen dari proses
keperawatan yaitu dokumen pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi si dan
evaluasi asuhan keperawatan.
Keperawatan adalah kegiatan pemberian asuhan kepada individu, keluarga, kelompok, atau
masyarakat baik dalam keadaan sakit maupun sehat melalui pelayanan keperawatan profesional
yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan.
Asuhan keperawatan adalah rangkaian interaksi perawat dengan klien dan lingkungannya
untuk mencapai tujuan pemenuhan kebutuhan dan kemandirian klien dalam merawat dirinya
(Undang-Undang Keperawatan No 38, 2014). pelayanan keperawatan adalah suatu bentuk
pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan
pada ilmu dan kait keperawatan ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok atau masyarakat
baik sehat maupun sakit.
Sistem informasi manajemen berbasis komputer sudah mulai banyak digunakan di
lingkungan kesehatan, terutama di bidang keperawatan. strategi pengembangan teknologi
komputer untuk pendidikan keperawatan adalah penggunaan simultan keperawatan virtual.
Dampak dari kemajuan teknologi informasi dan komunikasi saat ini, akan sangat dimungkinkan
bagi perawat untuk memiliki sistem pendokumentasian asuhan yang lebih canggih dengan
memanfaatkan perkembangan teknologi informasi. pendokumentasian asuhan keperawatan
berbasis komputerisasi dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu Asuhan Keperawatan yang
diberikan kepada klien.
Standar asuhan keperawatan berfungsi sebagai pedoman maupun tolak ukur dalam
pelaksanaan praktik keperawatan agar sesuai dengan nilai-nilai profesional, etika dan tanggung
jawab. kebutuhan adanya standar asuhan keperawatan sebagai pedoman dan sebagai dasar evaluasi
pelaksanaan asuhan Keperawatan.
Proses asuhan keperawatan merupakan tugas dan kewajiban seorang perawat dari pasien
datang sampai pasien pulang, dimulai dengan pengkajian secara menyeluruh, kemudian
menegakkan diagnosa keperawatan dari data pengkajian tersebut, serta melaksanakan intervensi,
implementasi dan evaluasi keefektifan diagnosa awal yang sudah ditegakkan.
Penutup
Proses Keperawatan adalah aktivitas yang mempunyai maksud yaitu praktik keperawatan
yang dilakukan dengan cara yang sistematik. Selama melaksanakan proses keperawatan, perawat
menggunakan dasar pengetahuan yang komprehensif untuk pengkajian status kesehatan klien,
membuat penilaian yang bijaksana dan mendiagnosa, mengidentifikasi hasil akhir kesehatan klien
dan merencanakan, menerapkan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang tepat guna
mencapai hasil akhir tersebut tersebut. Terdapat pendokumentasian komponen dari proses
keperawatan yaitu dokumen pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi si dan
evaluasi asuhan keperawatan.
Daftar Pustaka
Astar, Fatmawati, Hasmin T dan Ihsan Kadir. (2018). Pengaruh Pelayanan Asuhan Keperawatan
Terhadap Kepuasan Pasien di Puskesmas Takkalalla Kabupaten Soppeng. Mirai: Journal
of Management. Vol 1(2). 33-57.
Astuti, Neneng, Yeni Yarnita dan Eva Mayasari. (2010). Analisis Kelengkapan Pendokumentasian
Asuhan Keperawatan Pasien di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Tampan Pekanbaru.
Jurnal Proton. Vol 1(1). 17-21.
D.L, Luthfiani Achmadi, Linnie Pondang dan Abram Babakal. (2015). Gambaran Tingkat
Pengetahuan Perawat dalam Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di Ruang Rawat Inap
Interna RSUD Datoe Bhinangkang. E-journal Keperawatan. Vol 3(3). 1-4.
Fatie, Marsellus dan Zeth Robert Felle. (2018). Hubungan Tingkat Pendidikan Perawat dengan
Penerapan Kompetensi Pendokumentasian Proses Keperawatan. Jurnal keperawatan
tropis Papua. Vol 1(1). 19-24.
Fitriana, Kartikasari, Yani Achir dan Azidin Yustan. (2020). Pengaruh Pelatihan Pengkajian
Komprehensif Terhadap Pengetahuan dan Keterampilan Perawat Mengkaji Kebutuhan
Klien di Puskesmas. Jurnal keperawatan suaka insan. Vol 5(1). 79-89.
Kopong, Pius Tokan dan merias Salestina Sekunda. (2020). Penerapan Format Baru
Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Poli Rawat Jalan Puskesmas. Jurnal
Kesehatan primer. Vol 5(1). 61-69.
Kusnadi, Elon. (2017). Analisis Kelengkapan dokumentasi keperawatan di ruang rawat inap non
intensif Rumah Sakit x. Jurnal bidang ilmu kesehatan. Vol 9(1). 553-562.
Rosdahl, B. C. & Kowalski, T. M. (2014). Buku Ajar Keperawatan Dasar. Ed.10.Vol 1. Jakarta:
EGC.
Simamora. R. H. (2008) The correlation of ward chief’s giving direction and command and the
performance of on-duty nurses at Jember dr. Subandi general hospital inpatient wards.
Jurnal Administrasi dan Kebijakan Kesehatan, (https://fkm.unair.ac.id/jurnal-administr)
Tarigan, Rosari dan Hanny Handiyani. (2019). Manfaat Implementasi Dokumentasi Asuhan
Berbasis Komputerisasi dalam Memungkinkan Mutu Asuhan Keperawatan. Jurnal Ilmiah
Kesehatan Pencerah. Vol 8(2). 110-116.
Wulandini, Putri. S, Tri Kriyanto dan Yuyun Wahyuni. (2016). Faktor-Faktor yang Berhubungan
Dengan Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit Jiwa. Narsis Jurnal Keperawatan. Vol 12(2).
131-142.