Dupak 2018

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAY
BULAN : Jan-18
NAMA : RIYON HAJI LUKITO

NIP : 19840524 200903 1 002
JABATAN : PERAWAT MAHIR
GOLONGAN : III A
N UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

O
I PENDIDIDIKAN
A. PENDIDIDIKAN SEKOLAH DAN 1 Diploma III ( D III ) keperawatan
MEMPEROLEH IJAZAH/GELAR
B. PENDIDIDIKAN DAN PELATIHAN 1 Lamanya lebih dari 960 jam
FUNGSIONAL DI BIDANG
PELAYANAN KEPERAWATAN DAN 2 Lamanya antara 641-960 jam
MEMPEROLEH SURAT TANDA 3 Lamanya antara 481-640 jam
TAMAT PENDIDIKAN DAN
PELATIHAN (STTPP) ATAU SERTFIKAT 4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
PRAJABATAN Pendidikan dan Pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN A ASUHAN KEPERAWATAN 1 Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada :
KEPERAWATAN
b. Keluarga
c. Kelompok
2 Implementasi Keperawatan
b. Melakukan Upaya Preventif, pada :
1 Individu
a)
b)
c. Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1 Pemenuhan Kebutuhan Oksigen :

c)
2 Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
b)
c)
d)
3 Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi :
c)
b)
8 Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera :
c)
9 Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
a)
b)
10 Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a)
b)
11 Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a)
12 Melakukan implementasi keperawatan yang khusus :
b)
h)
13 Melakukan Tidakan Keperawatan pada kondisi gawat darurat/ bencana/ kr

14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembeda
dengan resiko rendah( bedah minor ) pada tahap :
a)
b)
d. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
e. Melakukan Perawatan Paliatif
1 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
2 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
a. Pengkajian keperawatan
c. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
B. PENGELOLAAN KEPERAWATAN Melakukan perencanaan pelayanan Keperawatan
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C. PENGABDIAN PD MASYARAKAT 1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN A. PEMBUATAN KARYA TULIS/KARYA 1 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evalua
PROFESI ILMIAH DI BIDANG PELAYANAN bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
KEPERAWATAN
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI
2 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evalua
bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gag
sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :

sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :

5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang
disebarluaskan melalui media massa.
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah

B. PENELITIAN DI BIDANG PELAYANAN 1 Sebagai ketua peneliti
KEPERAWATAN
2 Sebagai anggota peneliti
C. PENERJEMAH/PENYADURAN BUKU 1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
DAN BAHAN BAHAN LAINNYA DI keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang

2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat da
penerbitan :
D. PEMBUATAN BUKU 1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
PEDOMAN/KETENTUAN
TERAMPILAN/KETENTUAN TEKNIS 2 Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan keperawatan
DI BIDANG PELAYANAN
KEPERAWATAN 3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. PENGEMBANGAN TEKHNOLOGI Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
TEPAT GUNA DI BIDANG PELAYANAN
KEPERAWATAN
IV PENUNJANG A. PENGAJAR / PELATIH DI BIDANG Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan

TUGAS PERAWAT PELAYANAN KEPERAWATAN
B. KEIKUTSERTAAN DALAM SEMINAR / 1 Mengikuti seminar /lokakarya internasional/ nasional
LOKAKARYA DI BIDANG PELAYANAN
KEPERAWATAN a. Pemasaran
b. Pembahas / moderator/ narasumber
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI Menjadi Anggota Organisasi Profesi, sebagai
PROFESI PERAWAT
a Pengurus Aktif
b Anggota aktif
D. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai :
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
a Ketua/ Wakil Ketua
b Anggota aktif
E. PEROLEHAN PENGHARGAAN / Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
TANDA JASA
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh)
c 10 (sepuluh) tahun
F. PEROLEHAN GELAR KESARJANAAN Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
LAINNYA
a Diploma III ( D III )
b Sarjana (S1)
c Magister (S2)
d Doktor (S3)
G. KEANGGOTAAN KOMITE 1 Sebagai Ketua
KEPERAWATAN
2 Sebagai wakil Ketua
3 Sebagai Anggota
H PEMBIMBINGAN DI BIDANG Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktek
PELAYANAN KEPERAWATAN DI
KELAS ATAU LAHAN PRAKTEK
I PELAKSANAAN TUGAS TAMBAHAN 1 Menjadi Anggota Tim Kelompok Kerja Keperawatan
YANG BERKAITAN DENGAN TUGAS
POKOK
2 Menjalankan Tugas dari Kementrian Kesehatan/kementrian terkait
JUMLAH
Mengetahui
Kepala Puskesmas Sisir
dr. Icang Sarrazin

NIP. 19730323 201001 1 009
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN JABATAN TENAGA PERAWAT MAHIR
JUMLAH PRESTASI KERJA H

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
a III ( D III ) keperawatan
a lebih dari 960 jam

a antara 641-960 jam
a antara 81-160 jam
a antara 30-80 jam
a kurang dari 30 jam
n dan Pelatihan prajabatan tingkat II
kan Pengkajian Keperawatan dasar pada :
arga
mpok
entasi Keperawatan
akukan Upaya Preventif, pada :
ndividu
Melaksanakan imunisasi
Melakukan restrain / fiksasi pada pasien
akukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
enuhan kebutuhan dasar manusia :
Pemenuhan Kebutuhan Oksigen :

Oksigenasi kompleks
Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
Memberikan Nurisi Enteral
Memberikan Nurisi Parenteral
Manajemen mual muntah
Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi :
Melakukan bladder training
Melakukan bladder re-training
Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera :
Melakukan massage pada kulit tertekan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Asuhan Keperawatan
Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
Memfasilitasi lingkungan yang tenang dan aman
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus :
Perawatan luka 1 1
Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone Marrow Punction) dan LP
(Lumbal Punction)
Melakukan Tidakan Keperawatan pada kondisi gawat darurat/ bencana/ kritikal

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
Pre Operasi
Post Operasi
akukan upaya rehabilitatif, pada individu :
Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
akukan Perawatan Paliatif
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
kan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
gkajian keperawatan
ksanaan Tindakan Keperawatan
n perencanaan pelayanan Keperawatan
un rencana kegiatan individu perawat
anakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
anakan tugas lapangan di bidang kesehatan
aksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
aksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
akukan supervisi lapangan
at karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
m bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

m bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
m bentuk buku
m bentuk makalah
at karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :

di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
m bentuk buku
m bentuk makalah
at tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang
uaskan melalui media massa.
mpaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah

ketua peneliti
anggota peneliti
emahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
watan yang dipublikasikan dalam bentuk :
u yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

m majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
watan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
u
alah
at abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam
tan :
at buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan

at ketentuan terampilan di bidang pelayanan keperawatan
at ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan

angkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
melatih di bidang pelayanan keperawatan
uti seminar /lokakarya internasional/ nasional

asaran
bahas / moderator/ narasumber
rta
uti delegasi ilmiah sebagai :
a
gota
nggota Organisasi Profesi, sebagai
us Aktif
a aktif
nggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai :
Wakil Ketua
a aktif
eh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
puluh) tahun
puluh)
uluh) tahun
eh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a III ( D III )
(S1)
r (S2)
(S3)
Ketua
wakil Ketua
Anggota
ing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktek
i Anggota Tim Kelompok Kerja Keperawatan
ankan Tugas dari Kementrian Kesehatan/kementrian terkait

JUMLAH
UNIT KERJA : PUSKESMAS SISIR
INSTANSI : DINKES BATU
KOTA : BATU
PROPINSI : JAWA TIMUR
KERJA HARIAN, TANGGAL

TTL JML JML AK
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 60
0 0 15
0 0 9
0 0 6
0 0 3
0 0 2
0 0 1
0 0 0.5
0 0 1.5
0 0 0.12
0 0 0.28
0 0 0.1
0 0 0.15
0 0 0.5
0 0 0.18
0 0 0.15
0 0 0.13
0 0 0.06
0 0 0.06
0 0 0.6
0 0 0.03
0 0 0.35
0 0 0.12
0 0 0.1
0 0 0.12
1 3 0.72 0.24
0 0 0.35
0 0 0.36
0 0 0.24
0 0 0.24
0 0 0.1
0 0 0.25
0 0 0.12
0 0 0.24
0 0 0.11
0 0 0.08
0 0 0.12
0 0 0.5
1 1 0.25 0.25
0 0 0.25
0 0 0.025
0 0 12.5
0 0 6
0 0 8
0 0 4
0 0 8
0 0 4
0 0 7
0 0 3.5
2
0 0
0 0 2.5
0 0 12.5
0 0 6
0 0 7
0 0 3.5
0 0 3
0 0 1.5
0 0 2
0 0 2
0 0 2
0 0 2
0 0 5
0 0 0.5
0 0 3
0 0 2
0 0 1
0 0 1.5
0 0 1
0 0 1
0 0 0.75
0 0 1
0 0 0.75
0 0 3
0 0 2
0 0 1
0 0 4
0 0 5
0 0 10
0 0 15
0 0 1
0 0 0.75
0 0 0.5
0 0 0.15
0 0 0.25
0 0 0.5
0.97
Batu, 31 Januari 2018

Pegawai yang bersangkutan
RIYON HAJI LUKITO

NIP. 19840524 200903 1 002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYA
BULAN : Feb-18

NIP : 19840524 200903 1 002
GOLONGAN : III A
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
I PENDIDIDIKAN
PELATIHAN (STTPP) ATAU 4 Lamanya antara 161-480 jam
SERTFIKAT 5 Lamanya antara 81-160 jam
KEPERAWATAN
b. Keluarga
c. Kelompok
1 Individu
a)
b)
c. Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuh
kebutuhan dasar manusia :

c)
b)
c)
d)
c)
b)
c)
a)
b)
a)
b)
a)
b)
h)
13 Melakukan Tidakan Keperawatan pada kondisi gawat darurat/ bencana/ kritika

14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
resiko rendah( bedah minor ) pada tahap :
a)
b)
III PENGEMBANGA A. PEMBUATAN KARYA TULIS/KARYA 1 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di
N PROFESI ILMIAH DI BIDANG PELAYANAN pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
KEPERAWATAN
2 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di
3 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan

4 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan

5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaska
melalui media massa.

B. PENELITIAN DI BIDANG 1 Sebagai ketua peneliti
PELAYANAN KEPERAWATAN
C. PENERJEMAH/PENYADURAN 1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan kepe
BUKU DAN BAHAN BAHAN yang dipublikasikan dalam bentuk :
LAINNYA DI BIDANG PELAYANAN
KEPERAWATAN a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
LAINNYA DI BIDANG PELAYANAN
KEPERAWATAN
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan kepe
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam
penerbitan :
PEDOMAN/KETENTUAN
DI BIDANG PELAYANAN
TEPAT GUNA DI BIDANG

B. KEIKUTSERTAAN DALAM SEMINAR 1 Mengikuti seminar /lokakarya internasional/ nasional
/ LOKAKARYA DI BIDANG
PELAYANAN KEPERAWATAN a. Pemasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
C. KEANGGOTAAN DALAM Menjadi Anggota Organisasi Profesi, sebagai
ORGANISASI PROFESI PERAWAT
a Pengurus Aktif
b Anggota aktif
D. KEANGGOTAAN DALAM TIM Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai :
PENILAI JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT a Ketua/ Wakil Ketua
b Anggota aktif
TANDA JASA
b 20 (dua puluh)
F. PEROLEHAN GELAR Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
KESARJANAAN LAINNYA
b Sarjana (S1)
c Magister (S2)
d Doktor (S3)
KEPERAWATAN
3 Sebagai Anggota
I PELAKSANAAN TUGAS 1 Menjadi Anggota Tim Kelompok Kerja Keperawatan
TAMBAHAN YANG BERKAITAN
DENGAN TUGAS POKOK
JUMLAH
Mengetahui
dr. Icang Sarrazin

NIP. 19730323 201001 1 009
JUMLAH PRESTASI KER

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

a antara 81-160 jam
a antara 30-80 jam
arga
mpok
entasi Keperawatan
ndividu
akukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan
tuhan dasar manusia :

Oksigenasi kompleks
Perawatan luka 1 1 1
Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone Marrow Punction) dan LP (Lumbal
Punction)

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan
esiko rendah( bedah minor ) pada tahap :
Pre Operasi
Post Operasi
gkajian keperawatan
at karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
an keperawatan yang dipublikasikan :

an keperawatan yang tidak dipublikasikan :
m bentuk buku
m bentuk makalah
at karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
ng pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :

ng pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
m bentuk buku
m bentuk makalah
at tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan
media massa.

ketua peneliti
anggota peneliti
emahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
publikasikan dalam bentuk :

ak dipublikasikan dalam bentuk :
u
alah
tan :



asaran
rta
a
gota
us Aktif
a aktif
Wakil Ketua
a aktif
puluh) tahun
puluh)
uluh) tahun
a III ( D III )
(S1)
r (S2)
(S3)
Ketua
wakil Ketua
Anggota

JUMLAH
KOTA : BATU
ESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

TTL JML JML AK
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 60
0 0 15
0 0 9
0 0 6
0 0 3
0 0 2
0 0 1
0 0 0.5
0 0 1.5
0 0 0.12
0 0 0.28
0 0 0.1
0 0 0.15
0 0 0.5
0 0 0.18
0 0 0.15
0 0 0.13
0 0 0.06
0 0 0.06
0 0 0.6
0 0 0.03
0 0 0.35
0 0 0.12
0 0 0.1
0 0 0.12
1 4 0.96 0.24
0 0 0.35
0 0 0.36
0 0 0.24
0 0 0.24
0 0 0.1
0 0 0.25
0 0 0.12
0 0 0.24
0 0 0.11
0 0 0.08
0 0 0.12
0 0 0.5
0 0 0.25
0 0 0.25
0 0 0.025
0 0 12.5
0 0 6
0 0 8
0 0 4
0 0 8
0 0 4
0 0 7
0 0 3.5
2
0 0
0 0 2.5
0 0 12.5
0 0 6
0 0 7
0 0 3.5
0 0 3
0 0 1.5
0 0 2
0 0 2
0 0 2
0 0 2
0 0 5
0 0 0.5
0 0 3
0 0 2
0 0 1
0 0 1.5
0 0 1
0 0 1
0 0 0.75
0 0 1
0 0 0.75
0 0 3
0 0 2
0 0 1
0 0 4
0 0 5
0 0 10
0 0 15
0 0 1
0 0 0.75
0 0 0.5
0 0 0.15
0 0 0.25
0 0 0.5
0.96
Batu, 29 Februari 2018

Riyon Haji Lukito

NIP. 19840524 200903 1 002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PEL
BULAN : Mar-18

NIP : 19840524 200903 1 002
GOLONGAN : III A

O
I PENDIDIDIKAN
KEPERAWATAN
b. Keluarga
c. Kelompok
1 Individu
a)
b)
c. Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pe

c)
b)
c)
d)
c)
b)
c)
a)
b)
a)
b)
a)
b)
h)
13 Melakukan Tidakan Keperawatan pada kondisi gawat darurat/ bencan

14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pem
a)
b)
a) Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kon
1 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meningga
2 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kemati
III PENGEMBANGAN A. PEMBUATAN KARYA TULIS/KARYA 1 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan eva
PROFESI ILMIAH DI BIDANG PELAYANAN pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
KEPERAWATAN
2 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan eva
3 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan g
bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :


5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang diseba
media massa.

KEPERAWATAN
DAN BAHAN BAHAN LAINNYA DI dipublikasikan dalam bentuk :

tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat

PEDOMAN/KETENTUAN
DI BIDANG PELAYANAN
KEPERAWATAN
IV PENUNJANG TUGAS A. PENGAJAR / PELATIH DI BIDANG Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan

PERAWAT PELAYANAN KEPERAWATAN
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
PROFESI PERAWAT
a Pengurus Aktif
b Anggota aktif
b Anggota aktif
TANDA JASA
b 20 (dua puluh)
LAINNYA
b Sarjana (S1)
c Magister (S2)
d Doktor (S3)
KEPERAWATAN
3 Sebagai Anggota
POKOK
JUML
Mengetahui
dr. Icang Sarrazin

NIP. 19730323 201001 1 009
JUMLAH PRESTASI KER

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
( D III ) keperawatan
bih dari 960 jam

tara 641-960 jam
tara 481-640 jam
tara 161-480 jam
tara 81-160 jam
tara 30-80 jam
rang dari 30 jam
Pelatihan prajabatan tingkat II
Pengkajian Keperawatan dasar pada :
a
ok
asi Keperawatan
kan Upaya Preventif, pada :
dividu
kan Intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan
han dasar manusia :
menuhan Kebutuhan Oksigen :

Oksigenasi kompleks
menuhan Kebutuhan Nutrisi :
menuhan Kebutuhan Eliminasi :
ndakan Keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera :
ndakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
ndakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
ndakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
elakukan implementasi keperawatan yang khusus :
Perawatan luka 1 1
Punction)
elakukan Tidakan Keperawatan pada kondisi gawat darurat/ bencana/ kritikal

elakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan
siko rendah( bedah minor ) pada tahap :
Pre Operasi
Post Operasi
kan upaya rehabilitatif, pada individu :
elakukan Range of Motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi
elatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
kan Perawatan Paliatif
emberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
emberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
dokumentasi proses keperawatan pada tahap
jian keperawatan
naan Tindakan Keperawatan
encanaan pelayanan Keperawatan
encana kegiatan individu perawat
an kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
an tugas lapangan di bidang kesehatan
anakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu 1
kan supervisi lapangan
arya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
eperawatan yang dipublikasikan :
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI
arya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
eperawatan yang tidak dipublikasikan :
bentuk buku
bentuk makalah
arya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
yanan keperawatan yang dipublikasikan :
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI
arya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
yanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
bentuk buku
bentuk makalah
ulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui
a.
kan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah

ua peneliti
gota peneliti
hkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
an dalam bentuk :
ang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
hkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
ikasikan dalam bentuk :
h
bstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan :
uku pedoman di bidang pelayanan keperawatan

etentuan terampilan di bidang pelayanan keperawatan
etentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan

an teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
tih di bidang pelayanan keperawatan
eminar /lokakarya internasional/ nasional

aran
has / moderator/ narasumber
elegasi ilmiah sebagai :
a
ta Organisasi Profesi, sebagai
ktif
tif
a Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai :
il Ketua
tif
enghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
uh) tahun
uh)
) tahun
azah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
( D III )
2)
ua
kil Ketua
ggota
i bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktek
ggota Tim Kelompok Kerja Keperawatan
n Tugas dari Kementrian Kesehatan/kementrian terkait

JUMLAH
KOTA : BATU

TTL JML JML AK
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 60
0 0 15
0 0 9
0 0 6
0 0 3
0 0 2
0 0 1
0 0 0.5
0 0 1.5
0 0 0.12
0 0 0.28
0 0 0.1
0 0 0.15
0 0 0.5
0 0 0.18
0 0 0.15
0 0 0.13
0 0 0.06
0 0 0.06
0 0 0.6
0 0 0.03
0 0 0.35
0 0 0.12
0 0 0.1
0 0 0.12
1 3 0.72 0.24
0 0 0.35
0 0 0.36
0 0 0.24
0 0 0.24
0 0 0.1
0 0 0.25
0 0 0.12
0 0 0.24
0 0 0.11
0 0 0.08
0 0 0.12
0 0 0.5
0 0 0.25
1 0.25 0.25
0 0 0.025
0 0 12.5
0 0 6
0 0 8
0 0 4
0 0 8
0 0 4
0 0 7
0 0 3.5
2
0 0
0 0 2.5
0 0 12.5
0 0 6
0 0 7
0 0 3.5
0 0 3
0 0 1.5
0 0 2
0 0 2
0 0 2
0 0 2
0 0 5
0 0 0.5
0 0 3
0 0 2
0 0 1
0 0 1.5
0 0 1
0 0 1
0 0 0.75
0 0 1
0 0 0.75
0 0 3
0 0 2
0 0 1
0 0 4
0 0 5
0 0 10
0 0 15
0 0 1
0 0 0.75
0 0 0.5
0 0 0.15
0 0 0.25
0 0 0.5
0.97
Batu, 31 Maret 2018

Riyon Haji Lukito

NIP. 19840524 2009 1 002
BULAN : APRIL 2018

NIP : 19840524 200903 1 002
GOLONGAN : III A

O
I PENDIDIDIKAN
KEPERAWATAN
b. Keluarga
c. Kelompok
1 Individu
a)
b)
c. Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemen

c)
b)
c)
d)
c)
b)
c)
a)
b)
a)
b)
a)
b)
h)
13 Melakukan Tidakan Keperawatan pada kondisi gawat darurat/ bencana/ kriti

14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedah
a)
b)
III PENGEMBANGA A. PEMBUATAN KARYA TULIS/KARYA 1 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi
N PROFESI ILMIAH DI BIDANG PELAYANAN pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
KEPERAWATAN
2 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi
3 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gaga


5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarlua
media massa.

KEPERAWATAN
C. PENERJEMAH/PENYADURAN BUKU 1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan ke
DAN BAHAN BAHAN LAINNYA DI yang dipublikasikan dalam bentuk :

2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan ke
a. Buku
b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dala
penerbitan :
PEDOMAN/KETENTUAN
DI BIDANG PELAYANAN
KEPERAWATAN

c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
PROFESI PERAWAT
a Pengurus Aktif
b Anggota aktif
b Anggota aktif
TANDA JASA
b 20 (dua puluh)
LAINNYA
b Sarjana (S1)
c Magister (S2)
d Doktor (S3)
KEPERAWATAN
3 Sebagai Anggota
POKOK
JUMLAH
Mengetahui
dr. Icang Sarrazin

NIP. 19730323 201001 1 009
JUMLAH PRESTASI KER

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

a antara 81-160 jam
a antara 30-80 jam
arga
mpok
entasi Keperawatan
ndividu

Oksigenasi kompleks
Perawatan luka 1
Punction)

Pre Operasi
Post Operasi
gkajian keperawatan
aksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1

m bentuk buku
m bentuk makalah

m bentuk buku
m bentuk makalah
at tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui
massa.

ketua peneliti
anggota peneliti

u
alah
tan :



asaran
rta
a
gota
us Aktif
a aktif
Wakil Ketua
a aktif
puluh) tahun
puluh)
uluh) tahun
a III ( D III )
(S1)
r (S2)
(S3)
Ketua
wakil Ketua
Anggota

JUMLAH
KOTA : BATU

TTL JML JML AK
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 60
0 0 15
0 0 9
0 0 6
0 0 3
0 0 2
0 0 1
0 0 0.5
0 0 1.5
0 0 0.12
0 0 0.28
0 0 0.1
0 0 0.15
0 0 0.5
0 0 0.18
0 0 0.15
0 0 0.13
0 0 0.06
0 0 0.06
0 0 0.6
0 0 0.03
0 0 0.35
0 0 0.12
0 0 0.1
0 0 0.12
1 2 0.48 0.24
0 0 0.35
0 0 0.36
0 0 0.24
0 0 0.24
0 0 0.1
0 0 0.25
0 0 0.12
0 0 0.24
0 0 0.11
0 0 0.08
0 0 0.12
0 0 0.5
1 0.25 0.25
1 1 0.25 0.25
0 0 0.025
0 0 12.5
0 0 6
0 0 8
0 0 4
0 0 8
0 0 4
0 0 7
0 0 3.5
2
0 0
0 0 2.5
0 0 12.5
0 0 6
0 0 7
0 0 3.5
0 0 3
0 0 1.5
0 0 2
0 0 2
0 0 2
0 0 2
0 0 5
0 0 0.5
0 0 3
0 0 2
0 0 1
0 0 1.5
0 0 1
0 0 1
0 0 0.75
0 0 1
0 0 0.75
0 0 3
0 0 2
0 0 1
0 0 4
0 0 5
0 0 10
0 0 15
0 0 1
0 0 0.75
0 0 0.5
0 0 0.15
0 0 0.25
0 0 0.5
0.98
Batu, 30 April 2018

Riyon Haji Lukito

NIP. 19820819 200501 2 012
LAPORAN HARIAN KEGIATAN P
BULAN : May-18

NIP : 19840524 200903 1 002
GOLONGAN : III A

O
I PENDIDIDIKAN
KEPERAWATAN
b. Keluarga
c. Kelompok
1 Individu
a)
b)

c)
b)
c)
d)
c)
b)
c)
a)
b)
a)
b)
a)
b)
h)
13 Melakukan Tidakan Keperawatan pada kondisi gawat darurat/ benca

14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pe
a)
b)
a) Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien dengan berbagai ko
1 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai mening
2 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kema
III PENGEMBANGAN A. PEMBUATAN KARYA TULIS/KARYA 1 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan e
KEPERAWATAN
2 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan e
3 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah denga
bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :

4 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah denga

5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang dise
media massa.

KEPERAWATAN
C. PENERJEMAH/PENYADURAN BUKU 1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelaya

2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelaya
a. Buku
b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dim
:
PEDOMAN/KETENTUAN
DI BIDANG PELAYANAN
KEPERAWATAN

c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
PROFESI PERAWAT
a Pengurus Aktif
b Anggota aktif
b Anggota aktif
TANDA JASA
b 20 (dua puluh)
LAINNYA
b Sarjana (S1)
c Magister (S2)
d Doktor (S3)
KEPERAWATAN
3 Sebagai Anggota
POKOK
JU
Mengetahui
dr. Icang Sarrazin

NIP. 19730323 201001 1 009
JUMLAH PRESTASI
BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
ma III ( D III ) keperawatan
nya lebih dari 960 jam

nya antara 641-960 jam
nya kurang dari 30 jam
an dan Pelatihan prajabatan tingkat II
kukan Pengkajian Keperawatan dasar pada :
luarga
lompok
mentasi Keperawatan
elakukan Upaya Preventif, pada :
Individu
elakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan
butuhan dasar manusia :

Oksigenasi kompleks
Perawatan luka
Punction)

Pre Operasi
Post Operasi
elakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
elakukan Perawatan Paliatif
kukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
ngkajian keperawatan
laksanaan Tindakan Keperawatan
an perencanaan pelayanan Keperawatan
usun rencana kegiatan individu perawat
ksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
ksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
elaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
elaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
elakukan supervisi lapangan
buat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
anan keperawatan yang dipublikasikan :
lam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

lam bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI
buat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
anan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
lam bentuk buku
lam bentuk makalah
buat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
g pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
lam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

lam bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI
buat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
g pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
lam bentuk buku

lam bentuk makalah
buat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui
a massa.
ampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah

ai ketua peneliti
ai anggota peneliti
rjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
dipublikasikan dalam bentuk :
ku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

lam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
rjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
ku
akalah
buat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
buat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan

buat ketentuan terampilan di bidang pelayanan keperawatan
buat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan

mbangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
ar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
ikuti seminar /lokakarya internasional/ nasional

masaran
mbahas / moderator/ narasumber
serta
ikuti delegasi ilmiah sebagai :
tua
ggota
Anggota Organisasi Profesi, sebagai
urus Aktif
ota aktif
anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai :
/ Wakil Ketua
ota aktif
roleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
ga puluh) tahun
ua puluh)
puluh) tahun
roleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
ma III ( D III )
na (S1)
ter (S2)
r (S3)
ai Ketua
ai wakil Ketua
ai Anggota
mbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktek
adi Anggota Tim Kelompok Kerja Keperawatan
alankan Tugas dari Kementrian Kesehatan/kementrian terkait

JUMLAH
R

KOTA : BATU
LAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

TTL JML JML AK
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 60
0 0 15
0 0 9
0 0 6
0 0 3
0 0 2
0 0 1
0 0 0.5
0 0 1.5
0 0 0.12
0 0 0.28
0 0 0.1
0 0 0.15
0 0 0.5
0 0 0.18
0 0 0.15
0 0 0.13
0 0 0.06
0 0 0.06
0 0 0.6
0 0 0.03
0 0 0.35
0 0 0.12
0 0 0.1
0 0 0.12
1 1 2 0.48 0.24
0 0 0.35
0 0 0.36
0 0 0.24
0 0 0.24
0 0 0.1
0 0 0.25
0 0 0.12
0 0 0.24
0 0 0.11
0 0 0.08
0 0 0.12
0 0 0.5
1 1 0.25 0.25
1 1 0.25 0.25
0 0 0.025
0 0 12.5
0 0 6
0 0 8
0 0 4
0 0 8
0 0 4
0 0 7
0 0 3.5
2
0 0
0 0 2.5
0 0 12.5
0 0 6
0 0 7
0 0 3.5
0 0 3
0 0 1.5
0 0 2
0 0 2
0 0 2
0 0 2
0 0 5
0 0 0.5
0 0 3
0 0 2
0 0 1
0 0 1.5
0 0 1
0 0 1
0 0 0.75
0 0 1
0 0 0.75
0 0 3
0 0 2
0 0 1
0 0 4
0 0 5
0 0 10
0 0 15
0 0 1
0 0 0.75
0 0 0.5
0 0 0.15
0 0 0.25
0 0 0.5
0.98
Batu, 31 Mei 2018

Riyon Haji Lukito

NIP. 19840524 200903 1 002
BULAN : Jun-18

NIP : 19840524 200903 1 002
GOLONGAN : III A

O
I PENDIDIDIKAN
KEPERAWATAN
b. Keluarga
c. Kelompok
1 Individu
a)
b)

c)
b)
c)
d)
c)
b)
c)
a)
b)
a)
b)
a)
b)
h)

a)
b)
III PENGEMBANGAN A. PEMBUATAN KARYA TULIS/KARYA 1 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluas
KEPERAWATAN
2 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluas



KEPERAWATAN
DAN BAHAN BAHAN LAINNYA DI
a. Buku
b. Makalah
penerbitan :
PEDOMAN/KETENTUAN
DI BIDANG PELAYANAN
KEPERAWATAN

c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
PROFESI PERAWAT
a Pengurus Aktif
b Anggota aktif
b Anggota aktif
TANDA JASA
b 20 (dua puluh)
LAINNYA
b Sarjana (S1)
c Magister (S2)
d Doktor (S3)
KEPERAWATAN
3 Sebagai Anggota
POKOK
JUMLAH
Mengetahui
dr. Icang Sarrazin

NIP. 19730323 201001 1 009
JUMLAH PRESTASI KER

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

a antara 81-160 jam
a antara 30-80 jam
arga
mpok
entasi Keperawatan
ndividu

Oksigenasi kompleks
Perawatan luka 1
Punction)

Pre Operasi
Post Operasi
gkajian keperawatan
aksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1
aksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu 1

m bentuk buku
m bentuk makalah

m bentuk buku
m bentuk makalah
media massa.

ketua peneliti
anggota peneliti
u
alah
tan :



asaran
rta
a
gota
us Aktif
a aktif
Wakil Ketua
a aktif
puluh) tahun
puluh)
uluh) tahun
a III ( D III )
(S1)
r (S2)
(S3)
Ketua
wakil Ketua
Anggota

JUMLAH
KOTA : BATU
SI KERJA HARIAN, TANGGAL

TTL JML JML AK
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 60
0 0 15
0 0 9
0 0 6
0 0 3
0 0 2
0 0 1
0 0 0.5
0 0 1.5
0 0 0.12
0 0 0.28
0 0 0.1
0 0 0.15
0 0 0.5
0 0 0.18
0 0 0.15
0 0 0.13
0 0 0.06
0 0 0.06
0 0 0.6
0 0 0.03
0 0 0.35
0 0 0.12
0 0 0.1
0 0 0.12
1 0.24 0.24
0 0 0.35
0 0 0.36
0 0 0.24
0 0 0.24
0 0 0.1
0 0 0.25
0 0 0.12
0 0 0.24
0 0 0.11
0 0 0.08
0 0 0.12
0 0 0.5
1 2 0.5 0.25
1 0.25 0.25
0 0 0.025
0 0 12.5
0 0 6
0 0 8
0 0 4
0 0 8
0 0 4
0 0 7
0 0 3.5
2
0 0
0 0 2.5
0 0 12.5
0 0 6
0 0 7
0 0 3.5
0 0 3
0 0 1.5
0 0 2
0 0 2
0 0 2
0 0 2
0 0 5
0 0 0.5
0 0 3
0 0 2
0 0 1
0 0 1.5
0 0 1
0 0 1
0 0 0.75
0 0 1
0 0 0.75
0 0 3
0 0 2
0 0 1
0 0 4
0 0 5
0 0 10
0 0 15
0 0 1
0 0 0.75
0 0 0.5
0 0 0.15
0 0 0.25
0 0 0.5
0.99
Batu, 30 Juni 2018
RIYON HAJI LUKITO

NIP. 19840524 200903 1 002
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN J
BULAN : JUNI

NIP : 19840524 200903 1 002
GOLONGAN : III A

O
I PENDIDIDIKAN PENDIDIDIKAN SEKOLAH DAN

A. MEMPEROLEH IJAZAH/GELAR 1 Diploma III ( D III ) keperawatan
KEPERAWATAN
b. Keluarga
c. Kelompok
1 Individu
a)
b)
c. Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pem

c)
b)
c)
d)
c)
b)
c)
a)
b)
a)
b)
a)
b)
h)
13 Melakukan Tidakan Keperawatan pada kondisi gawat darurat/ bencana/

14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembe
a)
b)
a) Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondis
III PENGEMBANGAN A. PEMBUATAN KARYA TULIS/KARYA 1 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan eval
KEPERAWATAN
2 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan eval




KEPERAWATAN

a. Buku
b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat
penerbitan :
PEDOMAN/KETENTUAN
DI BIDANG PELAYANAN
KEPERAWATAN

c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
PROFESI PERAWAT
a Pengurus Aktif
b Anggota aktif
b Anggota aktif
TANDA JASA
b 20 (dua puluh)
LAINNYA
b Sarjana (S1)
c Magister (S2)
d Doktor (S3)
KEPERAWATAN
3 Sebagai Anggota
POKOK
JUMLAH
Mengetahui
dr. Icang Sarrazin

NIP. 19730323 201001 1 009
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN JABATAN TENAGA PERAWAT MAHIR
UNIT KERJA
INSTANSI
KOTA
PROPINSI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN

BUTIR KEGIATAN (SEMESTER I) JML
JAN FEB MART APR MEI JUN
oma III ( D III ) keperawatan 0 0 0 0 0 0 0
anya lebih dari 960 jam 0 0 0 0 0 0 0

anya antara 641-960 jam 0 0 0 0 0 0 0
anya antara 481-640 jam 0 0 0 0 0 0 0
anya antara 161-480 jam 0 0 0 0 0 0 0
anya antara 81-160 jam 0 0 0 0 0 0 0
anya antara 30-80 jam 0 0 0 0 0 0 0
anya kurang dari 30 jam 0 0 0 0 0 0 0
kan dan Pelatihan prajabatan tingkat II 0 0 0 0 0 0 0

akukan Pengkajian Keperawatan dasar pada :
eluarga 0 0 0 0 0 0 0
elompok 0 0 0 0 0 0 0
ementasi Keperawatan
Melakukan Upaya Preventif, pada :
Individu
Melaksanakan imunisasi 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan restrain / fiksasi pada pasien 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan
ebutuhan dasar manusia :

Oksigenasi kompleks 0 0 0 0 0 0 0
Memberikan Nurisi Enteral 0 0 0 0 0 0 0
Memberikan Nurisi Parenteral 0 0 0 0 0 0 0
Manajemen mual muntah 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan bladder training 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan bladder re-training 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0 0 0 0 0 0
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi : 0
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Asuhan Keperawatan 0 0 0 0 0 0 0
Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasan 0 0 0 0 0 0 0
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah : 0
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0 0 0 0 0 0 0
Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal 0 0 0 0 0 0 0
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi : 0
Memfasilitasi lingkungan yang tenang dan aman 0 0 0 0 0 0 0
Perawatan luka 3 4 3 2 2 1 15
Punction) 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan Tidakan Keperawatan pada kondisi gawat darurat/ bencana/ kritikal 0 0 0 0 0 0 0
Pre Operasi 0 0 0 0 0 0 0
Post Operasi 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu : 0
Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi 0 0 0 0 0 0 0
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan Perawatan Paliatif 0
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0 0 0 0 0 0 0
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 0 0 0 0 0 0 0
akukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
engkajian keperawatan 0 0 0 0 0 0 0
elaksanaan Tindakan Keperawatan 0 0 0 0 0 0 0
kan perencanaan pelayanan Keperawatan 0
yusun rencana kegiatan individu perawat 0 0 0 0 0 0 0
aksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0 0 0 0 0 0
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1 0 0 1 1 2 5
Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu 0 0 1 1 1 1 4
Melakukan supervisi lapangan 0 0 0 0 0 0 0
mbuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
alam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0

alam bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI 0 0 0 0 0 0 0
alam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0

alam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0
mbuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
alam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0

alam bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI 0 0 0 0 0 0 0
dang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
alam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0

alam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0
mbuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan
lui media massa.
0 0 0 0 0 0 0
yampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah 0 0 0 0 0 0 0
gai ketua peneliti 0 0 0 0 0 0 0
gai anggota peneliti 0 0 0 0 0 0 0
erjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
uku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0

alam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang 0 0 0 0 0 0 0
uku 0 0 0 0 0 0 0
Makalah 0 0 0 0 0 0 0
mbuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam
erbitan :
0 0 0 0 0 0 0
mbuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0
mbuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0
mbuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
gikuti seminar /lokakarya internasional/ nasional
emasaran 0 0 0 0 0 0 0
embahas / moderator/ narasumber 0 0 0 0 0 0 0
eserta 0 0 0 0 0 0 0
gikuti delegasi ilmiah sebagai :
etua 0 0 0 0 0 0 0
nggota 0 0 0 0 0 0 0
di Anggota Organisasi Profesi, sebagai
urus Aktif 0 0 0 0 0 0 0
gota aktif 0 0 0 0 0 0 0
di anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai :
a/ Wakil Ketua 0 0 0 0 0 0 0
gota aktif 0 0 0 0 0 0 0
eroleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
tiga puluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0
dua puluh) 0 0 0 0 0 0 0
epuluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0
eroleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
oma III ( D III ) 0 0 0 0 0 0 0
na (S1) 0 0 0 0 0 0 0
ister (S2) 0 0 0 0 0 0 0
or (S3) 0 0 0 0 0 0 0
gai Ketua 0 0 0 0 0 0 0
gai wakil Ketua 0 0 0 0 0 0 0
gai Anggota 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
jadi Anggota Tim Kelompok Kerja Keperawatan 0 0 0 0 0 0 0
jalankan Tugas dari Kementrian Kesehatan/kementrian terkait 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH
Peg
NIP.
: PUSKESMAS SISIR
: DINKES BATU
: BATU
: JAWA TIMUR

(SEMESTER I) TTL
JML JML JML AK
JUL AGT SEPT OKT NOV DES
0 0 60
0 0 15
0 0 9
0 0 6
0 0 3
0 0 2
0 0 1
0 0 0.5
0 0 1.5
0 0 0.12
0 0 0.28
0 0 0.1
0 0 0.15
0 0 0.5
0 0
0 0 0.18
0 0 0.15
0 0 0.13
0 0
0 0 0.06
0 0 0.06
0 0
0 0 0.6
0 0
0 0 0.03
0 0 0.35
0 0
0 0 0.12
0 0 0.1
0 0
0 0 0.12
0 0
15 3.6 0.24
0 0 0.35
0 0 0.36
0 0 0.24
0 0 0.24
0 0
0 0 0.1
0 0 0.25
0 0
0 0 0.12
0 0 0.24
0 0
0 0 0.11
0 0 0.08
0 0
0 0 0.12
0 0 0.5
0 0
5 1.25 0.25
4 1 0.25
0 0 0.025
0 0 12.5
0 0 6
0 0
0 0 8
0 0 4
0 0 8
0 0 4
0 0 7
0 0 3.5
2
0 0
0 0 2.5
0 0 12.5
0 0 6
0 0 7
0 0 3.5
0 0 3
0 0 1.5
0 0 2
0 0 2
0 0 2
0 0 2
0 0 5
0 0 0.5
0 0
0 0 3
0 0 2
0 0 1
0 0
0 0 1.5
0 0 1
0 0
0 0 1
0 0 0.75
0 0
0 0 1
0 0 0.75
0 0
0 0 3
0 0 2
0 0 1
0 0
0 0 4
0 0 5
0 0 10
0 0 15
0 0 1
0 0 0.75
0 0 0.5
0 0 0.15
0 0 0.25
0 0 0.5
5.85
Batu, 30 Juni 2018

Riyon Haji Lukito

NIP. 19840524 200903 1 002
LAPORAN SEMESTER I KEGIATAN PELAYANAN JABATAN TENAGA PERAWAT MAH
BULAN : JUNI

NIP : 19840524 200903 1 002
GOLONGAN : III A

O
I PENDIDIDIKAN
KEPERAWATAN
b. Keluarga
c. Kelompok
1 Individu
a)
b)

c)
b)
c)
d)
c)
b)
c)
a)
b)
a)
b)
a)
b)
h)

14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedah
a)
b)
III PENGEMBANGAN A. PEMBUATAN KARYA TULIS/KARYA 1 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluas
KEPERAWATAN
2 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluas



KEPERAWATAN

a. Buku
b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dal
penerbitan :
PEDOMAN/KETENTUAN
DI BIDANG PELAYANAN
KEPERAWATAN

c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
PROFESI PERAWAT
a Pengurus Aktif
b Anggota aktif
b Anggota aktif
TANDA JASA
b 20 (dua puluh)
LAINNYA
b Sarjana (S1)
c Magister (S2)
d Doktor (S3)
KEPERAWATAN
3 Sebagai Anggota
POKOK
JUMLAH
Mengetahui
dr. Icang Sarrazin

NIP. 19730323 201001 1 009
IATAN PELAYANAN JABATAN TENAGA PERAWAT MAHIR
U : PUSKESMAS SISIR
INST : DINKES BATU
KOTA : BATU
PROP : JAWA TIMUR
BUTIR KEGIATAN SEMESTER I SEMESTER I
a III ( D III ) keperawatan 0
a lebih dari 960 jam 0

a antara 641-960 jam 0
a kurang dari 30 jam 0
n dan Pelatihan prajabatan tingkat II 0

kan Pengkajian Keperawatan dasar pada : 0
arga 0
mpok 0
entasi Keperawatan 0
akukan Upaya Preventif, pada : 0
ndividu 0
Melaksanakan imunisasi 0
Melakukan restrain / fiksasi pada pasien 0
akukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan 0
0
Pemenuhan Kebutuhan Oksigen : 0
Oksigenasi kompleks 0
Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi : 0
Memberikan Nurisi Enteral 0
Memberikan Nurisi Parenteral 0
Manajemen mual muntah 0
Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi : 0
Melakukan bladder training 0
Melakukan bladder re-training 0
Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera : 0
Melakukan massage pada kulit tertekan 0
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Asuhan Keperawatan 0
Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasan 0
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0
Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal 0
Memfasilitasi lingkungan yang tenang dan aman 0
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus : 0
Perawatan luka 3.6
Punction) 0
Melakukan Tidakan Keperawatan pada kondisi gawat darurat/ bencana/ kritikal 0

esiko rendah( bedah minor ) pada tahap : 0
Pre Operasi 0
Post Operasi 0
akukan upaya rehabilitatif, pada individu : 0
Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi 0
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi 0
akukan Perawatan Paliatif 0
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 0
kan dokumentasi proses keperawatan pada tahap 0
gkajian keperawatan 0
ksanaan Tindakan Keperawatan 0
n perencanaan pelayanan Keperawatan 0
un rencana kegiatan individu perawat 0
anakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0
anakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0
aksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1.25
aksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu 1
akukan supervisi lapangan 0.00
an keperawatan yang dipublikasikan : 0
m bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

m bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI 0
an keperawatan yang tidak dipublikasikan : 0
m bentuk buku 0
m bentuk makalah 0
ng pelayanan keperawatan yang dipublikasikan : 0

ng pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan : 0
m bentuk buku 0
m bentuk makalah 0
media massa. 0
mpaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah 0

ketua peneliti 0
anggota peneliti 0
publikasikan dalam bentuk : 0
u yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 0

m majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang 0
ak dipublikasikan dalam bentuk : 0
u 0
alah 0
tan : 0
at buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 0

at ketentuan terampilan di bidang pelayanan keperawatan 0
0
0

0
uti seminar /lokakarya internasional/ nasional 0

asaran 0
bahas / moderator/ narasumber 0
rta 0
uti delegasi ilmiah sebagai : 0
a 0
gota 0
nggota Organisasi Profesi, sebagai 0
us Aktif 0
a aktif 0
nggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai : 0
Wakil Ketua 0
a aktif 0
eh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya : 0
puluh) tahun 0
puluh) 0
uluh) tahun 0
eh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 0
a III ( D III ) 0
(S1) 0
r (S2) 0
(S3) 0
Ketua 0
wakil Ketua 0
Anggota 0
0
i Anggota Tim Kelompok Kerja Keperawatan 0
0
JUMLAH 5.85
Batu, 30 Juni 2018

Riyon Haji Lukito

NIP. 19840524 200903 1 002
ANAK LAMPIRAN I-n
PERATURAN BESAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL / TEKNIS
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : dr. ICANG SARRAZIN

NIP : 19730323 201001 1 009
Pangkat : PENATA / III c
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS SISIR
Unit Kerja : PUSKESMAS SISIR
Menyatakan bahwa
Nama : RIYON HAJI LUKITO
NIP : 19840524 200903 1 002
Pangkat : PENATA MUDA / IIIa
Jabatan : PERAWAT MAHIR
Telah mengikuti pendidikan formal/pendidikan dan pelatihan Jabatan Fungsional Perawat sebagai berikut :
Uraian Kegiatan Pendidikan dan Pelatihan Fungsional BULAN TANGGAL SATUAN JML VOL KEG ANGKA JML AK KET
/ tehnis Jabatan Fungsional Perawat HASIL KREDIT
1 Lamanya lebih dari 960 jam

JUMLAH - 0
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Batu, 30 Juni 2018
Mengetahui
dr. Icang Sarrazin

NIP. 19730323 201001 1 009
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN K

NIP : 19730323 201001 1 009

NIP : 19840524 200903 1 002
BUTIR KEGIATAN BULAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada :
b. Keluarga JAN
FEB
MART
APR
MEI
JUN
c. Kelompok JAN
FEB
MART
APR
MEI
JUN
1 Individu
a) Melaksanakan imunisasi JAN
FEB
MART
APR
MEI
JUN
b) Melakukan restrain / fiksasi pada pasien
JAN
FEB
MART
APR
MEI
JUN
c. Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia :

c) Oksigenasi kompleks JAN
FEB
MART
APR
MEI
JUN
b) Memberikan Nurisi Enteral JAN
FEB
MART
APR
MEI
JUN
c) Memberikan Nurisi Parenteral JAN
FEB
MART
APR
MEI
JUN
d) Manajemen mual muntah JAN
FEB
MART
APR
MEI
JUN
c) Melakukan bladder training JAN
FEB
MART
APR
MEI
JUN
b) Melakukan bladder re-training JAN
FEB
MART
APR
MEI
JUN
c) Melakukan massage pada kulit tertekan JAN
FEB
MART
APR
MEI
JUN
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Asuhan Keperawatan JAN
FEB
MART
APR
MEI
JUN
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasan JAN
FEB
MART
APR
MEI
JUN
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) JAN
FEB
MART
APR
MEI
JUN
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal JAN
FEB
MART
APR
MEI
JUN
a) Memfasilitasi lingkungan yang tenang dan aman JAN
FEB
MART
APR
MEI
JUN
b) Perawatan luka JAN
FEB
MART
APR
MEI
JUN
h) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction)
JAN
FEB
MART
APR
MEI
JUN
13 Melakukan Tidakan Keperawatan pada kondisi gawat darurat/ bencana/ kritikal JAN
FEB
MART
APR
MEI
JUN
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan resiko
rendah( bedah minor ) pada tahap :
a) Pre Operasi JAN
FEB
MART
APR
MEI
JUN
b) Post Operasi JAN
FEB
MART
APR
MEI
JUN
a) Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi JAN
FEB
d.
MART
APR
MEI
JUN
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi JAN
FEB
MART
APR
MEI
JUN
1 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal JAN
FEB
MART
APR
MEI
JUN
2 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian JAN
FEB
MART
APR
MEI
JUN
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
a. Pengkajian keperawatan JAN
FEB
MART
APR
MEI
JUN
c. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan JAN
FEB
MART
APR
MEI
JUN
B PENGELOLAAN KEPERAWATAN
Melakukan perencanaan pelayanan Keperawatan
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat JAN
FEB
MART
APR
MEI
JUN
C PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan JAN
FEB
MART
APR
MEI
JUN
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu JAN
FEB
MART
APR
MEI
JUN
c. Melakukan supervisi lapangan JAN
FEB
MART
APR
MEI
JUN
JUMLAH
ANAK LAMPIRAN I-o
PERATURAN BESAMA
TENTANG
PERNYATAAN
N PELAYANAN KEPERAWATAN
JUMLAH JUMLAH KETERAN

SAT.HAS VOLUME ANGKA
TANGGAL ANGKA
IL KEGIATAN KREDIT GAN
KREDIT
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.28 0
0 0.28 0
0 0.28 0
0 0.28 0
0 0.28 0
0 0.28 0
0 0.1 0
0 0.1 0
0 0.1 0
0 0.1 0
0 0.1 0
0 0.1 0
0 0.15 0
0 0.15 0
0 0.15 0
0 0.15 0
0 0.15 0
0 0.15 0
0 0.5 0
0 0.5 0
0 0.5 0
0 0.5 0
0 0.5 0
0 0.5 0
0 0.18 0
0 0.18 0
0 0.18 0
0 0.18 0
0 0.18 0
0 0.18 0
0 0.15 0
0 0.15 0
0 0.15 0
0 0.15 0
0 0.15 0
0 0.15 0
0 0.13 0
0 0.13 0
0 0.13 0
0 0.13 0
0 0.13 0
0 0.13 0
0 0.06 0
0 0.06 0
0 0.06 0
0 0.06 0
0 0.06 0
0 0.06 0
0 0.06 0
0 0.06 0
0 0.06 0
0 0.06 0
0 0.06 0
0 0.06 0
0 0.6 0
0 0.6 0
0 0.6 0
0 0.6 0
0 0.6 0
0 0.6 0
0 0.03 0
0 0.03 0
0 0.03 0
0 0.03 0
0 0.03 0
0 0.03 0
0 0.35 0
0 0.35 0
0 0.35 0
0 0.35 0
0 0.35 0
0 0.35 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.1 0
0 0.1 0
0 0.1 0
0 0.1 0
0 0.1 0
0 0.1 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
4,15,27 3 0.24 0.72

1,6,19,21 4 0.24 0.96
3,6,27 3 0.24 0.72
3.24 2 0.24 0.48
16.23 2 0.24 0.48
7 1 0.24 0.24
0 0.35 0
0 0.35 0
0 0.35 0
0 0.35 0
0 0.35 0
0 0.35 0
0 0.36 0
0 0.36 0
0 0.36 0
0 0.36 0
0 0.36 0
0 0.36 0
0 0.24 0
0 0.24 0
0 0.24 0
0 0.24 0
0 0.24 0
0 0.24 0
0 0.23 0
0 0.23 0
0 0.23 0
0 0.23 0
0 0.23 0
0 0.23 0
0 0.1 0
0 0.1 0
0 0.1 0
0 0.1 0
0 0.1 0
0 0.1 0
0 0.25 0
0 0.25 0
0 0.25 0
0 0.25 0
0 0.25 0
0 0.25 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.24 0
0 0.24 0
0 0.24 0
0 0.24 0
0 0.24 0
0 0.24 0
0 0.11 0
0 0.11 0
0 0.11 0
0 0.11 0
0 0.11 0
0 0.11 0
0 0.08 0
0 0.08 0
0 0.08 0
0 0.08 0
0 0.08 0
0 0.08 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.5 0
19 1 0.25 0.25
0 0.25 0
0 0.25 0
4 1 0.25 0.25
30 1 0.25 0.25
9.18 2 0.25 0.5
0 0.25 0
0 0.25 0
5 1 0.25 0.25
17 1 0.25 0.25
14 1 0.25 0.25
4 1 0.25 0.25
0 0.025 0
0 0.025 0
0 0.025 0
0 0.025 0
0 0.025 0
0 0.025 0
5.85
Batu, 30 Juni 2018
Mengetahui
dr. Icang Sarrazin

NIP. 19730323 201001 1 009
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN P

NIP : 19730323 201001 1 009

NIP : 19840524 200903 1 002
PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya Tulis / Ilmiah di bidang pelayanan keperawatan :
1 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional JAN
FEB
MART
APR
MEI
JUN
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI JAN
FEB
MART
APR
MEI
JUN
keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku JAN

FEB
MART
APR
MEI
JUN
b. Dalam bentuk makalah JAN
FEB
MART
APR
MEI
3 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional JAN
FEB
MART
APR
MEI
JUN
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI JAN

FEB
MART
APR
MEI
JUN
a Dalam bentuk buku JAN

FEB
MART
APR
MEI
JUN
b Dalam bentuk makalah JAN
FEB
MART
APR
MEI
JUN
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa.
JAN
FEB
MART
APR
MEI
JUN
JAN
FEB
MART
APR
MEI
JUN
B Penelitian di bidang pelayanan Keperawatan :
1 Sebagai ketua peneliti JAN
FEB
MART
APR
MEI
JUN
2 Sebagai anggota peneliti JAN
FEB
MART
APR
MEI
JUN
C Penerjemah/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan :
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yg
dipubilkasikan dalam bentuk
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional JAN
FEB
MART
APR
MEI
JUN
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
JAN
a. Buku FEB
b. Makalah MART
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang keperawatan yang dimuat dalam penerbitan : APR
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan/pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan : FEB
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan MART
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan APR
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan MEI
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan JUN
JUMLAH
ANAK LAMPIRAN I-p
PERATURAN BESAMA
TENTANG
ERNYATAAN
PENGEMBANGAN PROFESI

TANGGAL ANGKA
KREDIT
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Batu, 30 Juni 2018
Mengetahui
dr. Icang Sarrazin

NIP. 19730323 201001 1 009
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TU
: dr. ICANG SARRAZIN

: 19730323 201001 1 009
: PENATA / III c
: KEPALA PUSKESMAS SISIR
: PUSKESMAS SISIR
Menyatakan bahwa
: RIYON HAJI LUKITO
: 19840524 200903 1 002
: PENATA MUDA / IIIa
: PERAWAT MAHIR
: PUSKESMAS SISIR
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas perawat sebagai berikut :
IV
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan:
1 Mengikuti seminar /lokakarya internasional/ nasional
a. Pemasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
Menjadi Anggota Organisasi Profesi, sebagai
1 Pengurus Aktif
2 Anggota aktif
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai :
b Anggota aktif
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
b 20 (dua puluh)
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
b Sarjana (S1)
c Magister (S2)
d Doktor (S3)
Keanggotaan komite keperawatan:
1 Sebagai Ketua
3 Sebagai Anggota
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktek
Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok :
1 Menjadi Anggota Tim Kelompok Kerja Keperawatan
JUMLAH
ANAK LAMPIRAN I-q
PERATURAN BESAMA
TENTANG
ERNYATAAN
ENUNJANG TUGAS PERAWAT
JUMLAH JUMLAH KETERANG

TANGGAL ANGKA
IL KEGIATAN KREDIT AN
KREDIT
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Batu, 30 Juni 2018
Mengetahui
dr. Icang Sarrazin

NIP. 19730323 201001 1 009
ANAK LAMPIRAN I-
PERATURAN BESA
MENTERI KESEHAT
KEPALA BADAN KE
TENTANG
KETENTUAN PELAK
PENDAYAGUNAAN
REFORMASI BIROK
NOMOR 24 TAHUN
FUNGSIONAL PERA
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR
INSTANSI : PUSKESMAS SISIR MASA PENILAIAN

Bulan JANUARI
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : RIYON HAJI LUKIT
2 NIP : 19840524 200903
3 Nomor Seri Kartu Pegawai : P.385793
4 Tempat dan Tanggal Lahir : MALANG, 24 MEI 1
5 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya : DIII KEPERAWATA
7 Jabatan Perawat / TMT : PENATA MUDA / II
8 Masa Kerja Golongan Lama :06 TAHUN 10 BULA
9 Masa Kerja Golongan Baru : 07 TAHUN 04 BUL
10 Unit Kerja : PUSKESMAS SISI
UNSUR YANG DINILAI
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI P
LAMA
1 2 3
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah / gelar :
1 Diploma III ( D III ) keperawatan 60
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat :

C Pendidikan dan Pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN 23.466
b. Keluarga
c. Kelompok
1 Individu
a) Melaksanakan imunisasi
manusia :

c) Oksigenasi kompleks
b) Memberikan Nurisi Enteral
c) Memberikan Nurisi Parenteral
d) Manajemen mual muntah
c) Melakukan bladder training
b) Melakukan bladder re-training
c) Melakukan massage pada kulit tertekan
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Asuhan Keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasan
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal
a) Memfasilitasi lingkungan yang tenang dan aman
b) Perawatan luka
13 Melakukan Tidakan Keperawatan pada kondisi gawat darurat/ bencana/ kritikal

a) Pre Operasi
b) Post Operasi
B PENGELOLAAN KEPERAWATAN 29.52
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya Tulis Ilmiah di bidang pelayanan keperawatan :
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
a. Buku
b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan :
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan/pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT 5.15
A Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan:
a. Pemasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
C Menjadi Anggota Organisasi Profesi, sebagai
1 Pengurus Aktif
2 Anggota aktif
D Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai :
b Anggota aktif
E Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
b 20 (dua puluh)
F Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
b Sarjana (S1)
c Magister (S2)
d Doktor (S3)
G Keanggotaan komite keperawatan:
1 Sebagai Ketua
3 Sebagai Anggota
H Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktek
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok :
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 118.136
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1 Surat Pernyataan telah melakukan pendidikan an pelatihan fungsional / teknis Jabatan Fungsional
Perawat
2 Surat Pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan

3 Surat Pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4 Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang
IV Catatan Pejabat Pengusul :
1
2
3
4 dan seterusnya
V Catatan Anggota Tim Penilai

1
2
3
4 dan seterusnya
IV Catatan Ketua Tim Penilai :

1
2
3
4 dan seterusnya
MPIRAN I-h
RAN BESAMA
KESEHATAN DAN
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
UAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI

GUNAAN APARATUR NEGARA DAN
ASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
24 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
NAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA
NILAIAN
NUARI s/d Bulan JUNI Tahun 2018
HAJI LUKITO
4 200903 1 002
G, 24 MEI 1984
ERAWATAN
MUDA / III a / 1 APRIL 2017
N 10 BULAN
UN 04 BULAN
SMAS SISIR
ANGKA KREDIT MENURUT

NSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
4 5 6 7 8
0 60
0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0
23.466
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
3.6 3.6
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
29.52
0 0
1 1
1.25 1.25
0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
5.15
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
5.85 123.986
Riyon Haji Lukito

NIP. 19840524 200903 1 002
dr. Icang Sarrazin
NIP. 19730323 201001 1 009
NIP.
NIP.
Ketua Tim Penilai
NIP.
BULAN : Jul-17

NIP : 19840524 200903 1 002
GOLONGAN : III A

O

KEPERAWATAN
b. Keluarga
c. Kelompok
1 Individu
a)
b)

c)
b)
c)
d)
c)
b)
c)
a)
b)
a)
b)
a)
b)
h)
13 Melakukan Tidakan Keperawatan pada kondisi gawat darurat/ bencana/ kri

a)
b)
KEPERAWATAN



KEPERAWATAN

a. Buku
b. Makalah
penerbitan :
PEDOMAN/KETENTUAN
DI BIDANG PELAYANAN
KEPERAWATAN

c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
PROFESI PERAWAT
a Pengurus Aktif
b Anggota aktif
b Anggota aktif
TANDA JASA
b 20 (dua puluh)
LAINNYA
b Sarjana (S1)
c Magister (S2)
d Doktor (S3)
KEPERAWATAN
3 Sebagai Anggota
POKOK
JUMLAH
Mengetahui
dr. Icang Sarrazin

NIP. 19730323 201001 1 009
JUMLAH PRESTASI KERJA HA

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

a antara 81-160 jam
a antara 30-80 jam
arga
mpok
entasi Keperawatan
kukan Upaya Preventif, pada :
ndividu
kukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
emenuhan Kebutuhan Oksigen :

Oksigenasi kompleks
emenuhan Kebutuhan Nutrisi :
emenuhan Kebutuhan Eliminasi :
indakan Keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera :
indakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
indakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
indakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
Perawatan luka 1 1
(Lumbal Punction)

engan resiko rendah( bedah minor ) pada tahap :
Pre Operasi
Post Operasi
kukan upaya rehabilitatif, pada individu :
kukan Perawatan Paliatif
kajian keperawatan
nakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
nakan tugas lapangan di bidang kesehatan
ksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
kukan supervisi lapangan 1

m bentuk buku
m bentuk makalah

m bentuk buku
m bentuk makalah

ketua peneliti
anggota peneliti
yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

alah
tan :



asaran
rta
a
ota
us Aktif
aktif
Wakil Ketua
aktif
puluh) tahun
puluh)
uluh) tahun
a III ( D III )
(S1)
r (S2)
S3)
Ketua
wakil Ketua
Anggota
Anggota Tim Kelompok Kerja Keperawatan
nkan Tugas dari Kementrian Kesehatan/kementrian terkait

JUMLAH
KOTA : BATU

TTL JML JML AK
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 60
0 0 15
0 0 9
0 0 6
0 0 3
0 0 2
0 0 1
0 0 0.5
0 0 1.5
0 0 0.12
0 0 0.28
0 0 0.1
0 0 0.15
0 0 0.5
0 0 0.18
0 0 0.15
0 0 0.13
0 0 0.06
0 0 0.06
0 0 0.6
0 0 0.03
0 0 0.35
0 0 0.12
0 0 0.1
0 0 0.12
1 3 0.72 0.24
0 0 0.35
0 0 0.36
0 0 0.24
0 0 0.24
0 0 0.1
0 0 0.25
0 0 0.12
0 0 0.24
0 0 0.11
0 0 0.08
0 0 0.12
0 0 0.5
1 1 0.25 0.25
0 0 0.25
1 2 0.05 0.025
0 0 12.5
0 0 6
0 0 8
0 0 4
0 0 8
0 0 4
0 0 7
0 0 3.5
2
0 0
0 0 2.5
0 0 12.5
0 0 6
0 0 7
0 0 3.5
0 0 3
0 0 1.5
0 0 2
0 0 2
0 0 2
0 0 2
0 0 5
0 0 0.5
0 0 3
0 0 2
0 0 1
0 0 1.5
0 0 1
0 0 1
0 0 0.75
0 0 1
0 0 0.75
0 0 3
0 0 2
0 0 1
0 0 4
0 0 5
0 0 10
0 0 15
0 0 1
0 0 0.75
0 0 0.5
0 0 0.15
0 0 0.25
0 0 0.5
1.02
Batu, 31 Juli 2017

Riyon Haji Lukito

NIP. 19840524 200903 1 002
BULAN : Aug-17

NIP : 19840524 200903 1 002
GOLONGAN : III A

O

KEPERAWATAN
b. Keluarga
c. Kelompok
1 Individu
a)
b)

c)
b)
c)
d)
c)
b)
c)
a)
b)
a)
b)
a)
b)
h)

a)
b)
KEPERAWATAN



KEPERAWATAN

a. Buku
b. Makalah
penerbitan :
PEDOMAN/KETENTUAN
DI BIDANG PELAYANAN
KEPERAWATAN

c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
PROFESI PERAWAT
a Pengurus Aktif
b Anggota aktif
b Anggota aktif
TANDA JASA
b 20 (dua puluh)
LAINNYA
b Sarjana (S1)
c Magister (S2)
d Doktor (S3)
KEPERAWATAN
3 Sebagai Anggota
POKOK
JUMLAH
Mengetahui
dr. Icang Sarrazin

NIP. 19730323 201001 1 009

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

a antara 81-160 jam
a antara 30-80 jam
arga
mpok
entasi Keperawatan
ndividu

Oksigenasi kompleks
Perawatan luka 1
(Lumbal Punction)

Pre Operasi
Post Operasi
kajian keperawatan

m bentuk buku
m bentuk makalah

m bentuk buku
m bentuk makalah

ketua peneliti
anggota peneliti

alah
tan :



asaran
rta
a
ota
us Aktif
aktif
Wakil Ketua
aktif
puluh) tahun
puluh)
uluh) tahun
a III ( D III )
(S1)
r (S2)
S3)
Ketua
wakil Ketua
Anggota

JUMLAH
KOTA : BATU

TTL JML JML AK
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 60
0 0 15
0 0 9
0 0 6
0 0 3
0 0 2
0 0 1
0 0 0.5
0 0 1.5
0 0 0.12
0 0 0.28
0 0 0.1
0 0 0.15
0 0 0.5
0 0 0.18
0 0 0.15
0 0 0.13
0 0 0.06
0 0 0.06
0 0 0.6
0 0 0.03
0 0 0.35
0 0 0.12
0 0 0.1
0 0 0.12
1 2 0.48 0.24
0 0 0.35
0 0 0.36
0 0 0.24
0 0 0.24
0 0 0.1
0 0 0.25
0 0 0.12
0 0 0.24
0 0 0.11
0 0 0.08
0 0 0.12
0 0 0.5
1 1 2 0.5 0.25
0 0 0.25
1 0.025 0.025
0 0 12.5
0 0 6
0 0 8
0 0 4
0 0 8
0 0 4
0 0 7
0 0 3.5
2
0 0
0 0 2.5
0 0 12.5
0 0 6
0 0 7
0 0 3.5
0 0 3
0 0 1.5
0 0 2
0 0 2
0 0 2
0 0 2
0 0 5
0 0 0.5
0 0 3
0 0 2
0 0 1
0 0 1.5
0 0 1
0 0 1
0 0 0.75
0 0 1
0 0 0.75
0 0 3
0 0 2
0 0 1
0 0 4
0 0 5
0 0 10
0 0 15
0 0 1
0 0 0.75
0 0 0.5
0 0 0.15
0 0 0.25
0 0 0.5
1.005
Batu, 31 Agustus 2017

Riyon Haji Lukito

NIP. 19840524 200903 1 002
BULAN : Sep-17

NIP : 19840524 200903 1 002
GOLONGAN : III A

O

KEPERAWATAN
b. Keluarga
c. Kelompok
1 Individu
a)
b)

c)
b)
c)
d)
c)
b)
c)
a)
b)
a)
b)
a)
b)
h)

a)
b)
KEPERAWATAN



KEPERAWATAN

a. Buku
b. Makalah
penerbitan :
PEDOMAN/KETENTUAN
DI BIDANG PELAYANAN
KEPERAWATAN

c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
PROFESI PERAWAT
a Pengurus Aktif
b Anggota aktif
b Anggota aktif
TANDA JASA
b 20 (dua puluh)
LAINNYA
b Sarjana (S1)
c Magister (S2)
d Doktor (S3)
KEPERAWATAN
3 Sebagai Anggota
POKOK
JUMLAH
Mengetahui
dr. Icang Sarrazin

NIP. 19730323 201001 1 009

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

a antara 81-160 jam
a antara 30-80 jam
arga
mpok
entasi Keperawatan
ndividu

Oksigenasi kompleks
Perawatan luka 1 1
(Lumbal Punction)

Pre Operasi
Post Operasi
kajian keperawatan
ksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1

m bentuk buku
m bentuk makalah

m bentuk buku
m bentuk makalah

ketua peneliti
anggota peneliti

alah
tan :



asaran
rta
a
ota
us Aktif
aktif
Wakil Ketua
aktif
puluh) tahun
puluh)
uluh) tahun
a III ( D III )
(S1)
r (S2)
S3)
Ketua
wakil Ketua
Anggota

JUMLAH
KOTA : BATU

TTL JML JML AK
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 60
0 0 15
0 0 9
0 0 6
0 0 3
0 0 2
0 0 1
0 0 0.5
0 0 1.5
0 0 0.12
0 0 0.28
0 0 0.1
0 0 0.15
0 0 0.5
0 0 0.18
0 0 0.15
0 0 0.13
0 0 0.06
0 0 0.06
0 0 0.6
0 0 0.03
0 0 0.35
0 0 0.12
0 0 0.1
0 0 0.12
1 3 0.72 0.24
0 0 0.35
0 0 0.36
0 0 0.24
0 0 0.24
0 0 0.1
0 0 0.25
0 0 0.12
0 0 0.24
0 0 0.11
0 0 0.08
0 0 0.12
0 0 0.5
1 2 0.5 0.25
0 0 0.25
1 0.025 0.025
0 0 12.5
0 0 6
0 0 8
0 0 4
0 0 8
0 0 4
0 0 7
0 0 3.5
2
0 0
0 0 2.5
0 0 12.5
0 0 6
0 0 7
0 0 3.5
0 0 3
0 0 1.5
0 0 2
0 0 2
0 0 2
0 0 2
0 0 5
0 0 0.5
0 0 3
0 0 2
0 0 1
0 0 1.5
0 0 1
0 0 1
0 0 0.75
0 0 1
0 0 0.75
0 0 3
0 0 2
0 0 1
0 0 4
0 0 5
0 0 10
0 0 15
0 0 1
0 0 0.75
0 0 0.5
0 0 0.15
0 0 0.25
0 0 0.5
1.245
Batu, 30 September 2017

Riyon Haji Lukito

NIP. 19840524 200903 1 002
BULAN : Oct-17

NIP : 19840524 200903 1 002
GOLONGAN : III A

O

KEPERAWATAN
b. Keluarga
c. Kelompok
1 Individu
a)
b)

c)
b)
c)
d)
c)
b)
c)
a)
b)
a)
b)
a)
b)
h)

a)
b)
KEPERAWATAN



KEPERAWATAN

a. Buku
b. Makalah
penerbitan :
PEDOMAN/KETENTUAN
DI BIDANG PELAYANAN
KEPERAWATAN

c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
PROFESI PERAWAT
a Pengurus Aktif
b Anggota aktif
b Anggota aktif
TANDA JASA
b 20 (dua puluh)
LAINNYA
b Sarjana (S1)
c Magister (S2)
d Doktor (S3)
KEPERAWATAN
3 Sebagai Anggota
POKOK
JUMLAH
Mengetahui
dr. Icang Sarrazin

NIP. 19730323 201001 1 009

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

a antara 81-160 jam
a antara 30-80 jam
arga
mpok
entasi Keperawatan
ndividu

Oksigenasi kompleks
Perawatan luka 1
(Lumbal Punction)

Pre Operasi
Post Operasi
kajian keperawatan
kukan supervisi lapangan

m bentuk buku
m bentuk makalah

m bentuk buku
m bentuk makalah

ketua peneliti
anggota peneliti

alah
tan :



asaran
rta
a
ota
us Aktif
aktif
Wakil Ketua
aktif
puluh) tahun
puluh)
uluh) tahun
a III ( D III )
(S1)
r (S2)
S3)
Ketua
wakil Ketua
Anggota

JUMLAH
KOTA : BATU

TTL JML JML AK
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 60
0 0 15
0 0 9
0 0 6
0 0 3
0 0 2
0 0 1
0 0 0.5
0 0 1.5
0 0 0.12
0 0 0.28
0 0 0.1
0 0 0.15
0 0 0.5
0 0 0.18
0 0 0.15
0 0 0.13
0 0 0.06
0 0 0.06
0 0 0.6
0 0 0.03
0 0 0.35
0 0 0.12
0 0 0.1
0 0 0.12
1 1 3 0.72 0.24
0 0 0.35
0 0 0.36
0 0 0.24
0 0 0.24
0 0 0.1
0 0 0.25
0 0 0.12
0 0 0.24
0 0 0.11
0 0 0.08
0 0 0.12
0 0 0.5
1 1 0.25 0.25
1 1 0.25 0.25
0 0 0.025
0 0 12.5
0 0 6
0 0 8
0 0 4
0 0 8
0 0 4
0 0 7
0 0 3.5
2
0 0
0 0 2.5
0 0 12.5
0 0 6
0 0 7
0 0 3.5
0 0 3
0 0 1.5
0 0 2
0 0 2
0 0 2
0 0 2
0 0 5
0 0 0.5
0 0 3
0 0 2
0 0 1
0 0 1.5
0 0 1
0 0 1
0 0 0.75
0 0 1
0 0 0.75
0 0 3
0 0 2
0 0 1
0 0 4
0 0 5
0 0 10
0 0 15
0 0 1
0 0 0.75
0 0 0.5
0 0 0.15
0 0 0.25
0 0 0.5
1.22
Batu, 31 Oktober 2017

Riyon Haji Lukito

NIP. 19840524 200903 1 002
BULAN : Nov-17

NIP : 19820819 200501 2 012
GOLONGAN : III A

O

KEPERAWATAN
b. Keluarga
c. Kelompok
1 Individu
a)
b)
c)
b)
c)
d)
c)
b)
c)
a)
b)
a)
b)
a)
b)
h)

a)
b)
KEPERAWATAN



KEPERAWATAN
a. Buku
b. Makalah
penerbitan :
PEDOMAN/KETENTUAN
DI BIDANG PELAYANAN
KEPERAWATAN

c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
PROFESI PERAWAT
a Pengurus Aktif
b Anggota aktif
b Anggota aktif
TANDA JASA
b 20 (dua puluh)
LAINNYA
b Sarjana (S1)
c Magister (S2)
d Doktor (S3)
KEPERAWATAN
3 Sebagai Anggota
POKOK
JUMLAH
Mengetahui
dr. Icang Sarrazin

NIP. 19730323 201001 1 009

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

a antara 81-160 jam
a antara 30-80 jam
arga
mpok
entasi Keperawatan
ndividu
Oksigenasi kompleks
Perawatan luka 1 1 1
(Lumbal Punction)

Pre Operasi
Post Operasi
kajian keperawatan

m bentuk buku
m bentuk makalah

m bentuk buku
m bentuk makalah

ketua peneliti
anggota peneliti
alah
tan :



asaran
rta
a
ota
us Aktif
aktif
Wakil Ketua
aktif
puluh) tahun
puluh)
uluh) tahun
a III ( D III )
(S1)
r (S2)
S3)
Ketua
wakil Ketua
Anggota

JUMLAH
KOTA : BATU

TTL JML JML AK
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 60
0 0 15
0 0 9
0 0 6
0 0 3
0 0 2
0 0 1
0 0 0.5
0 0 1.5
0 0 0.12
0 0 0.28
0 0 0.1
0 0 0.15
0 0 0.5
0 0 0.18
0 0 0.15
0 0 0.13
0 0 0.06
0 0 0.06
0 0 0.6
0 0 0.03
0 0 0.35
0 0 0.12
0 0 0.1
0 0 0.12
1 1 5 1.2 0.24
0 0 0.35
0 0 0.36
0 0 0.24
0 0 0.24
0 0 0.1
0 0 0.25
0 0 0.12
0 0 0.24
0 0 0.11
0 0 0.08
0 0 0.12
0 0 0.5
0 0 0.25
0 0 0.25
1 1 3 0.075 0.025
0 0 12.5
0 0 6
0 0 8
0 0 4
0 0 8
0 0 4
0 0 7
0 0 3.5
2
0 0
0 0 2.5
0 0 12.5
0 0 6
0 0 7
0 0 3.5
0 0 3
0 0 1.5
0 0 2
0 0 2
0 0 2
0 0 2
0 0 5
0 0 0.5
0 0 3
0 0 2
0 0 1
0 0 1.5
0 0 1
0 0 1
0 0 0.75
0 0 1
0 0 0.75
0 0 3
0 0 2
0 0 1
0 0 4
0 0 5
0 0 10
0 0 15
0 0 1
0 0 0.75
0 0 0.5
0 0 0.15
0 0 0.25
0 0 0.5
1.275
Batu, 30 November 2017
Riyon Haji Lukito

NIP. 19840524 200903 2 002
BULAN : Dec-17

NIP : 19840524 200903 1 002
GOLONGAN : III A

O

KEPERAWATAN
b. Keluarga
c. Kelompok
2
Implementasi Keperawatan
1 Individu
a)
b)

c)
b)
c)
d)
c)
b)
c)
a)
b)
a)
b)
a)
b)
h)

a)
b)
KEPERAWATAN



KEPERAWATAN
a. Buku
b. Makalah
penerbitan :
PEDOMAN/KETENTUAN
DI BIDANG PELAYANAN
KEPERAWATAN

c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
PROFESI PERAWAT
a Pengurus Aktif
b Anggota aktif
b Anggota aktif
TANDA JASA
b 20 (dua puluh)
LAINNYA
b Sarjana (S1)
c Magister (S2)
d Doktor (S3)
KEPERAWATAN
3 Sebagai Anggota
POKOK
JUMLAH
Mengetahui
dr. Icang Sarrazin

NIP. 19730323 201001 1 009

BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

a antara 81-160 jam
a antara 30-80 jam
arga
mpok
entasi Keperawatan
ndividu

Oksigenasi kompleks
Perawatan luka 1
(Lumbal Punction)

Pre Operasi
Post Operasi
kajian keperawatan
kukan supervisi lapangan 1 1

m bentuk buku
m bentuk makalah

m bentuk buku
m bentuk makalah

ketua peneliti
anggota peneliti
alah
tan :



asaran
rta
a
ota
us Aktif
aktif
Wakil Ketua
aktif
puluh) tahun
puluh)
uluh) tahun
a III ( D III )
(S1)
r (S2)
S3)
Ketua
wakil Ketua
Anggota

JUMLAH
KOTA : BATU

TTL JML JML AK
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 60
0 0 15
0 0 9
0 0 6
0 0 3
0 0 2
0 0 1
0 0 0.5
0 0 1.5
0 0 0.12
0 0 0.28
0 0 0.1
0 0 0.15
0 0 0.5
0 0 0.18
0 0 0.15
0 0 0.13
0 0 0.06
0 0 0.06
0 0 0.6
0 0 0.03
0 0 0.35
0 0 0.12
0 0 0.1
0 0 0.12
1 0.24 0.24
0 0 0.35
0 0 0.36
0 0 0.24
0 0 0.24
0 0 0.1
0 0 0.25
0 0 0.12
0 0 0.24
0 0 0.11
0 0 0.08
0 0 0.12
0 0 0.5
0 0 0.25
0 0 0.25
1 3 0.075 0.025
0 0 12.5
0 0 6
0 0 8
0 0 4
0 0 8
0 0 4
0 0 7
0 0 3.5
2
0 0
0 0 2.5
0 0 12.5
0 0 6
0 0 7
0 0 3.5
0 0 3
0 0 1.5
0 0 2
0 0 2
0 0 2
0 0 2
0 0 5
0 0 0.5
0 0 3
0 0 2
0 0 1
0 0 1.5
0 0 1
0 0 1
1 1 0.75 0.75
0 0 1
0 0 0.75
0 0 3
0 0 2
0 0 1
0 0 4
0 0 5
0 0 10
0 0 15
0 0 1
0 0 0.75
0 0 0.5
0 0 0.15
0 0 0.25
0 0 0.5
1.065
6.83
Batu, 31 Desember 2017
Riyon Haji Lukito

NIP. 19840524 200903 1 002
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN J
BULAN : Juli - Desember

NIP : 19840524 200903 1 002
GOLONGAN : III A

O
I PENDIDIDIKAN
KEPERAWATAN
b. Keluarga
c. Kelompok
1 Individu
a)
b)
c. Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pe

c)
b)
c)
d)
c)
b)
c)
a)
b)
a)
b)
a)
b)
h)
13 Melakukan Tidakan Keperawatan pada kondisi gawat darurat/ bencana/

14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pemb
a)
b)
a) Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kond
III PENGEMBANGAN A. PEMBUATAN KARYA TULIS/KARYA 1 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan eva
KEPERAWATAN
2 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan eva
3 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan

4 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan


KEPERAWATAN
C. PENERJEMAH/PENYADURAN BUKU 1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayana

2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayana
a. Buku
b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimua
penerbitan :
PEDOMAN/KETENTUAN
DI BIDANG PELAYANAN
KEPERAWATAN

c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
PROFESI PERAWAT
a Pengurus Aktif
b Anggota aktif
b Anggota aktif
TANDA JASA
b 20 (dua puluh)
LAINNYA
b Sarjana (S1)
c Magister (S2)
d Doktor (S3)
KEPERAWATAN
3 Sebagai Anggota
POKOK
JUMLAH
Mengetahui
dr. Icang Sarrazin

NIP. 19730323 201001 1 009
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN JABATAN TENAGA PERAWAT MAHIR
UNIT KERJA
INSTANSI
KOTA
PROPINSI

BUTIR KEGIATAN (SEMESTER I) JML
JAN FEB MART APR MEI JUN
oma III ( D III ) keperawatan 0
anya lebih dari 960 jam 0

anya antara 641-960 jam 0
anya kurang dari 30 jam 0
kan dan Pelatihan prajabatan tingkat II 0

akukan Pengkajian Keperawatan dasar pada :
eluarga 0
elompok 0
ementasi Keperawatan
Melakukan Upaya Preventif, pada :
Individu
Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan
ebutuhan dasar manusia :

Perawatan luka 0
Punction) 0
Pre Operasi 0
Post Operasi 0
Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu : 0
Melakukan Perawatan Paliatif 0
akukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
engkajian keperawatan 0
elaksanaan Tindakan Keperawatan 0
kan perencanaan pelayanan Keperawatan 0
yusun rencana kegiatan individu perawat 0
aksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0
Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu 0
Melakukan supervisi lapangan 0
alam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

alam bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI 0
alam bentuk buku 0
alam bentuk makalah 0
dang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
alam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

alam bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI 0
dang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
alam bentuk buku 0

alam bentuk makalah 0
mbuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan
lui media massa.
0
yampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah 0
gai ketua peneliti 0
gai anggota peneliti 0
uku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 0

alam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang 0
uku 0
Makalah 0
mbuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam
erbitan :
0
mbuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 0
mbuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan keperawatan 0
mbuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan 0

0
0
gikuti seminar /lokakarya internasional/ nasional
emasaran 0
embahas / moderator/ narasumber 0
eserta 0
gikuti delegasi ilmiah sebagai :
etua 0
nggota 0
di Anggota Organisasi Profesi, sebagai
urus Aktif 0
gota aktif 0
di anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai :
a/ Wakil Ketua 0
gota aktif 0
eroleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
tiga puluh) tahun 0
dua puluh) 0
epuluh) tahun 0
eroleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
oma III ( D III ) 0
na (S1) 0
ister (S2) 0
or (S3) 0
gai Ketua 0
gai wakil Ketua 0
gai Anggota 0
0
jadi Anggota Tim Kelompok Kerja Keperawatan 0
jalankan Tugas dari Kementrian Kesehatan/kementrian terkait 0

JUMLAH
Ba
Peg
NIP.
: PUSKESMAS SISIR
: DINKES BATU
: BATU
: JAWA TIMUR

(SEMESTER I) TTL
JML JML JML AK
JUL AGT SEPT OKT NOV DES
0
0 0
0 0 0 0 0 0 60
0 0 0 0 0 0 0 0 0 15
0 0 0 0 0 0 0 0 0 9
0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5
0
0 0
0 0 0 0 0 0 1.5
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.12
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.28
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.15
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.18
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.15
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.13
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.06
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.06
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.6
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.03
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.35
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.12
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.1
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.12
0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 2 3 3 5 1 17 17 4.08 0.24
0
0 0
0 0 0 0 0 0 0.35
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.36
0
0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.24
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.24
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.12
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.24
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.11
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.08
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.12
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5
0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 2 1 0 0 6 6 1.5 0.25
0 0 0 1 0 0 1 1 0.25 0.25
2 1 1 0 3 3 10 10 0.25 0.025
0
0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 12.5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
0
0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 8
0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
0
0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 8
0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
0
0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
0 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5
0 2
0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 2.5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 12.5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
0
0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
0 0 0 0 0 0 0 0 0 3.5
0
0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5
0
0 0
0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0
0 0 0 0 0 0 0 0 2
0
0 0
0 0 0 0 0 0 5
0
0 0
0 0 0 0 0 0 0.5
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 1 1 1 0.75 0.75
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.75
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 10
0 0 0 0 0 0 0 0 0 15
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.75
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5
0
0 0
0 0 0 0 0 0 0.15
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.25
0
0 0
0 0 0 0 0 0 0.5
6.83

Riyon Haji Lukito

NIP. 19840524 200903 1 002
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN JABA
BULAN : Dec-16
NAMA : TRIFENA HAPPY WULANDARI

NIP : 19820819 200501 2 012
GOLONGAN : III A

O
I PENDIDIDIKAN
KEPERAWATAN
b. Keluarga
c. Kelompok
1 Individu
a)
b)
c. Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka peme

c)
b)
c)
d)
c)
b)
c)
a)
b)
a)
b)
a)
b)
h)

a)
b)
KEPERAWATAN


5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarlu

KEPERAWATAN
C. PENERJEMAH/PENYADURAN BUKU 1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan k
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan k
a. Buku
b. Makalah
penerbitan :
PEDOMAN/KETENTUAN
DI BIDANG PELAYANAN
KEPERAWATAN

c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
PROFESI PERAWAT
a Pengurus Aktif
b Anggota aktif
b Anggota aktif
TANDA JASA
b 20 (dua puluh)
LAINNYA
b Sarjana (S1)
c Magister (S2)
d Doktor (S3)
KEPERAWATAN
3 Sebagai Anggota
POKOK
JUMLAH
Mengetahui
Kepala Puskesmas Batu
dr. Icang Sarrazin

NIP. 19730323 201001 1 009
UNIT KERJA
INSTANSI
KOTA
PROPINSI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN JUMLAH PR

BUTIR KEGIATAN (SEMESTER I) JML (SEMESTER
JAN FEB MART APR MEI JUN JUL
a III ( D III ) keperawatan 0
a lebih dari 960 jam 0

a kurang dari 30 jam 0
n dan Pelatihan prajabatan tingkat II 0

arga 0
mpok 0
entasi Keperawatan
ndividu
kukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan

Perawatan luka 3
Punction) 0

Pre Operasi 0
Post Operasi 0
kajian keperawatan 0
ksanaan Tindakan Keperawatan 0
un rencana kegiatan individu perawat 0
nakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0
ksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1
ksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu 0

m bentuk buku 0
m bentuk makalah 0

m bentuk buku 0
m bentuk makalah 0
media massa. 0
mpaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah 0

ketua peneliti 0
anggota peneliti 0
yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 0
m majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang 0
0
alah 0
tan : 0
at buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 0

at ketentuan terampilan di bidang pelayanan keperawatan 0
0
0

0

asaran 0
bahas / moderator/ narasumber 0
rta 0
a 0
ota 0
us Aktif 0
aktif 0
Wakil Ketua 0
aktif 0
puluh) tahun 0
puluh) 0
uluh) tahun 0
a III ( D III ) 0
(S1) 0
r (S2) 0
S3) 0
Ketua 0
wakil Ketua 0
Anggota 0
0
Anggota Tim Kelompok Kerja Keperawatan 0
0
JUMLAH
Batu, 31 Desember
Pegawai yang bersan
Trifena Happy Wul

NIP. 19820819 20050
: PUSKESMAS BATU
: DINKES BATU
: BATU
: JAWA TIMUR
MLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN

MESTER I) TTL
JML JML JML AK
AGT SEPT OKT NOV DES
0 0 0 0 0 0 0 0
60
0 0 0 0 0 0 0 0 15
0 0 0 0 0 0 0 0 9
0 0 0 0 0 0 0 0 6
0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0.5
0 0 0 0 0 0
0 0 1.5
0 0 0 0 0 0 0 0 0.12
0 0 0 0 0 0 0 0 0.28
0 0 0 0 0 0 0 0 0.1
0 0 0
0 0 0 0 0 0.15
0 0 0 0 0 0 0 0 0.5
0 0 0 0 0 0 0 0 0.18
0 0 0 0 0 0 0 0 0.15
0 0 0 0 0 0 0 0 0.13
0 0 0 0 0 0 0 0 0.06
0 0 0 0 0 0 0 0 0.06
0 0 0 0 0 0 0 0 0.6
0 0 0 0 0 0 0 0 0.03
0 0 0 0 0 0 0 0 0.35
0 0 0 0 0 0 0 0 0.12
0 0 0 0 0 0 0 0 0.1
0 0 0 0 0 0 0 0 0.12
2 3 3 5 1 17 17 4.08 0.24
0 0 0 0 0 0 0 0
0.35
0 0 0 0 0 0 0 0 0.36
0 0 0 0 0 0 0 0 0.24
0 0 0 0 0 0 0 0 0.24
0 0 0 0 0 0 0 0 0.1
0 0 0 0 0 0 0 0 0.25
0 0 0 0 0 0 0 0 0.12
0 0 0 0 0 0 0 0 0.24
0 0 0 0 0 0 0 0 0.11
0 0 0 0 0 0 0 0 0.08
0 0 0 0 0 0 0 0 0.12
0 0 0 0 0 0 0 0 0.5
0 0 0
2 2 1 0 0 6 6 1.5 0.25
0 0 1 0 0 1 1 0.25 0.25
1 1 0 3 3 10 10 0.25 0.025
0 0 0 0 0 0 0 0 12.5
0 0 0 0 0 0 0 0 6
0 0 0 0 0 0 0 0 8
0 0 0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 0 0 8
0 0 0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 0 0 7
0 0 0 0 0 0 0 0 3.5
2
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 2.5
0 0 0 0 0 0 0 0 12.5
0 0 0 0 0 0 0 0 6
0 0 0 0 0 0 0 0 7
0 0 0 0 0 0 0 0 3.5
0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 1.5
0 0 0 0 0 0 0 0
2
0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0
0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0
5
0 0 0 0 0 0 0 0
0.5
0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1.5
0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 1 1 1 0.75 0.75
0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0.75
0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 0 0 5
0 0 0 0 0 0 0 0 10
0 0 0 0 0 0 0 0 15
0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0.75
0 0 0 0 0 0 0 0 0.5
0 0 0 0 0 0 0 0
0.15
0 0 0 0 0 0 0 0 0.25
0 0 0 0 0 0 0 0
0.5
6.83
sember 2016
g bersangkutan
py Wulandari
9 200501 2 012
LAPORAN SEMESTER I KEGIATAN PELAYANAN JABATAN TENAGA
BULAN : Juli-Desember

NIP : 19840524 200903 1 002
GOLONGAN : III A
NO UNSUR SUB UNSUR BUTI
I PENDIDIDIKAN
FUNGSIONAL DI BIDANG PELAYANAN
KEPERAWATAN DAN MEMPEROLEH 2 Lamanya antara 641-960 jam
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN 3 Lamanya antara 481-640 jam
PELATIHAN (STTPP) ATAU SERTFIKAT
PRAJABATAN Pendidikan dan Pelatihan prajabatan ti
II PELAYANAN KEPERAWATAN A ASUHAN KEPERAWATAN 1 Melakukan Pengkajian Keperaw
b. Keluarga
c. Kelompok
b. Melakukan Upaya
1
c. Melakukan Interve
dalam rangka pem
10
11
12
13
14
d. Melakukan upaya r
a)
b)
e. Melakukan Perawa
1
2
3 Melakukan dokumentasi proses
a. Pengkajian keperaw
c. Pelaksanaan Tinda
B. PENGELOLAAN KEPERAWATAN Melakukan perencanaan pelayanan Ke
1 Menyusun rencana kegiatan ind
C. PENGABDIAN PD MASYARAKAT 1 Melaksanakan kegiatan bantuan
2 Melaksanakan tugas lapangan d
a. Melaksanakan tuga
b. Melaksanakan pen
c. Melakukan supervi
III PENGEMBANGAN PROFESI A. PEMBUATAN KARYA TULIS/KARYA ILMIAH 1 Membuat karya tulis/ karya ilmi
DI BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN evaluasi di bidang pelayanan kep

b. Dalam bentuk maj
2 Membuat karya tulis/ karya ilmi
evaluasi di bidang pelayanan kep
b. Dalam bentuk mak
dengan gagasan sendiri di bidan
dipublikasikan :
b. Dalam bentuk maj
dengan gagasan sendiri di bidan
dipublikasikan :
b. Dalam bentuk mak
5 Membuat tulisan ilmiah popule
disebarluaskan melalui media m
6 Menyampaikan prasaran berupa

KEPERAWATAN
C. PENERJEMAH/PENYADURAN BUKU DAN 1 Menerjemahkan/menyadur buk
BAHAN BAHAN LAINNYA DI BIDANG pelayanan keperawatan yang dip
BAHAN BAHAN LAINNYA DI BIDANG
a. Buku yang diterbitk
b. Dalam majalah ilm
2 Menerjemahkan/menyadur buk
pelayanan keperawatan yang tid
a. Buku
b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah
dimuat dalam penerbitan :
D. PEMBUATAN BUKU 1 Membuat buku pedoman di bid
PEDOMAN/KETENTUAN
TERAMPILAN/KETENTUAN TEKNIS DI 2 Membuat ketentuan terampilan
3 Membuat ketentuan teknis di bi
E. PENGEMBANGAN TEKHNOLOGI TEPAT Mengembangkan teknologi tepat guna
GUNA DI BIDANG PELAYANAN
KEPERAWATAN
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT A. PENGAJAR / PELATIH DI BIDANG Mengajar/melatih di bidang pelayanan

B. KEIKUTSERTAAN DALAM SEMINAR / 1 Mengikuti seminar /lokakarya in
b. Pembahas / moder
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebag
a. Ketua
b. Anggota
C. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI Menjadi Anggota Organisasi Profesi, se
PROFESI PERAWAT
a Pengurus Aktif
b Anggota aktif
D. KEANGGOTAAN DALAM TIM PENILAI Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan F
b Anggota aktif
E. PEROLEHAN PENGHARGAAN / TANDA Memperoleh penghargaan/tanda jasa
JASA
b 20 (dua puluh)
F. PEROLEHAN GELAR KESARJANAAN Memperoleh ijazah/gelar yang tidak se
LAINNYA
b Sarjana (S1)
c Magister (S2)
d Doktor (S3)
G. KEANGGOTAAN KOMITE KEPERAWATAN 1 Sebagai Ketua
3 Sebagai Anggota
H PEMBIMBINGAN DI BIDANG PELAYANAN Membimbing di bidang pelayanan kep
KEPERAWATAN DI KELAS ATAU LAHAN
PRAKTEK
I PELAKSANAAN TUGAS TAMBAHAN YANG 1 Menjadi Anggota Tim Kelompok
BERKAITAN DENGAN TUGAS POKOK
2 Menjalankan Tugas dari Kement
JUMLAH
Mengetahui
dr. Icang Sarrazin

NIP. 19730323 201001 1 009
NAGA PERAWAT MAHIR
: PUSKESMAS SISIR
: DINKES BATU
: BATU
: JAWA TIMUR
BUTIR KEGIATAN SEMESTER I SEMESTER I
rawatan 0
0
am 0 0
0 jam 0 0
0 jam 0 0
0 jam 0 0
am 0 0
m 0 0
jam 0 0
abatan tingkat II 0
0
eperawatan dasar pada : 0 0
0 0
0 0
tan 0 0
Upaya Preventif, pada : 0 0
Individu 0 0
a) Melaksanakan imunisasi 0 0
b) Melakukan restrain / fiksasi pada
pasien 0
0
Intervensi keperawatan (acute & chronic care) 0 0
ka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
0 0
Pemenuhan Kebutuhan Oksigen : 0 0
c) Oksigenasi kompleks 0 0
Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi : 0 0
b) Memberikan Nurisi Enteral 0 0
c) Memberikan Nurisi Parenteral 0 0
d) Manajemen mual muntah 0 0
Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi : 0 0
c) Melakukan bladder training 0 0
b) Melakukan bladder re-training 0 0
Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan kasus 0 0
c) Melakukan massage pada kulit terteka 0 0
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komun 0 0
a) Melakukan komunikasi terapeutik da 0 0
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengeks 0 0
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibada 0 0
a) 0
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying 0care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klie 0 0
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekrea 0 0
a) Memfasilitasi lingkungan yang tenang 0 0
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus 0 0
b) Perawatan luka 0 4.08
h) Mendampingi pasien untuk tindakan
BMP (Bone Marrow Punction) dan LP 0
(Lumbal Punction)
0
Melakukan Tidakan Keperawatan pada kondisi gawat 0 0
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko 0
rendah( bedah minor ) pada tahap : 0
a) Pre Operasi 0 0
b) Post Operasi 0 0
upaya rehabilitatif, pada individu : 0 0
Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien den 0 0
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kon 0 0
Perawatan Paliatif 0 0
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal 0 0
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, b 0 0
proses keperawatan pada tahap 0 0
keperawatan 0 0
n Tindakan Keperawatan 0 0
anan Keperawatan 0 0
atan individu perawat 0 0
bantuan/partisipasi kesehatan 0 0
angan di bidang kesehatan 0 0
kan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 1.5
kan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu 0 0.25
supervisi lapangan 0.00 0.25
rya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan
anan keperawatan yang dipublikasikan : 0
0
tuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasion 0 0
tuk majalah ilmiah yang diakui LIPI 0 0
rya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan
anan keperawatan yang tidak dipublikasikan : 0
0
tuk buku 0 0
tuk makalah 0 0
rya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
di bidang pelayanan keperawatan yang 0
0
tuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasion 0 0
tuk majalah ilmiah yang diakui LIPI 0 0
rya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
di bidang pelayanan keperawatan yang tidak 0
0
tuk buku 0 0
tuk makalah 0 0
populer di bidang pelayanan keperawatan yang
media massa. 0
0
n berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah 0 0
0 0
0 0
dur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
yang dipublikasikan dalam bentuk : 0
0
diterbitkan atau diedarkan secara nasional 0 0
alah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang 0 0
dur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : 0
0
0 0
0 0
n ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang
n: 0
0
n di bidang pelayanan keperawatan 0 0
ampilan di bidang pelayanan keperawatan 0 0
0
nis di bidang pelayanan keperawatan 0
pat guna di bidang pelayanan keperawatan
0
0
elayanan keperawatan
0
0
karya internasional/ nasional 0 0
0 0
/ moderator/ narasumber 0 0
0 0
h sebagai : 0 0
0 0
0 0
ofesi, sebagai 0 0
0 0
0 0.75
abatan Fungsional Perawat, sebagai : 0 0
0 0
0 0
nda jasa Satyalancana Karya Satya : 0 0
0 0
0 0
0 0
tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
nan keperawatan di kelas atau lahan praktek
0
0
lompok Kerja Keperawatan 0 0
0
Kementrian Kesehatan/kementrian terkait 0
0 6.83
Riyon Haji Lukito

NIP. 19840524 200903 1 002
ANAK LAMPIRAN I-n
PERATURAN BESAMA
TENTANG
SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL / TEKNIS

NIP : 19730323 201001 1 009
Unit Kerja : PUSKESMAS BATU
Menyatakan bahwa
NIP : 19840524 200903 1 002
Telah mengikuti pendidikan formal/pendidikan dan pelatihan Jabatan Fungsional Perawat sebagai berikut :
Uraian Kegiatan Pendidikan dan Pelatihan BULAN TANGGAL SATUAN JML VOL KEG ANGKA JML AK KET
Fungsional / tehnis Jabatan Fungsional Perawat HASIL KREDIT

JUMLAH - 0
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui
dr. Icang Sarrazin

NIP. 19730323 201001 1 009
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KE

NIP : 19730323 201001 1 009
Menyatakan bahwa
NIP : 19820819 200501 2 012
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
II PELAYANAN KEPERAWATAN
b. Keluarga JULI
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DESEM
c. Kelompok JULI
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DESEM
1 Individu
a) Melaksanakan imunisasi JULI
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DESEM
JULI
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DESEM
manusia :

c) Oksigenasi kompleks JULI
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DESEM
b) Memberikan Nurisi Enteral JULI
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DESEM
c) Memberikan Nurisi Parenteral JULI
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DESEM
d) Manajemen mual muntah JULI
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DESEM
c) Melakukan bladder training JULI
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DESEM
b) Melakukan bladder re-training JULI
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DESEM
c) Melakukan massage pada kulit tertekan JULI
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DESEM
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Asuhan Keperawatan JULI
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DESEM
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasan JULI
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DESEM
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) JULI
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DESEM
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal JULI
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DESEM
a) Memfasilitasi lingkungan yang tenang dan aman JULI
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DESEM
b) Perawatan luka JULI
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DESEM
JULI
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DESEM
13 Melakukan Tidakan Keperawatan pada kondisi gawat darurat/ bencana/ kritikal JULI
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DESEM
a) Pre Operasi JULI
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DESEM
b) Post Operasi JULI
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DESEM
a) Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi JULI
d.
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DESEM
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi JULI
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DESEM
1 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal JULI
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DESEM
2 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian JULI
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DESEM
a. Pengkajian keperawatan JULI
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DESEM
c. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan JULI
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DESEM
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat JULI
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DESEM
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan JULI
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DESEM
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu JULI
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DESEM
c. Melakukan supervisi lapangan JULI
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DESEM
JUMLAH
ANAK LAMPIRAN I-o
PERATURAN BESAMA
TENTANG
T PERNYATAAN
AN PELAYANAN KEPERAWATAN

TANGGAL ANGKA
KREDIT
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.28 0
0 0.28 0
0 0.28 0
0 0.28 0
0 0.28 0
0 0.28 0
0 0.1 0
0 0.1 0
0 0.1 0
0 0.1 0
0 0.1 0
0 0.1 0
0 0.15 0
0 0.15 0
0 0.15 0
0 0.15 0
0 0.15 0
0 0.15 0
0 0.5 0
0 0.5 0
0 0.5 0
0 0.5 0
0 0.5 0
0 0.5 0
0 0.18 0
0 0.18 0
0 0.18 0
0 0.18 0
0 0.18 0
0 0.18 0
0 0.15 0
0 0.15 0
0 0.15 0
0 0.15 0
0 0.15 0
0 0.15 0
0 0.13 0
0 0.13 0
0 0.13 0
0 0.13 0
0 0.13 0
0 0.13 0
0 0.06 0
0 0.06 0
0 0.06 0
0 0.06 0
0 0.06 0
0 0.06 0
0 0.06 0
0 0.06 0
0 0.06 0
0 0.06 0
0 0.06 0
0 0.06 0
0 0.6 0
0 0.6 0
0 0.6 0
0 0.6 0
0 0.6 0
0 0.6 0
0 0.03 0
0 0.03 0
0 0.03 0
0 0.03 0
0 0.03 0
0 0.03 0
0 0.35 0
0 0.35 0
0 0.35 0
0 0.35 0
0 0.35 0
0 0.35 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.1 0
0 0.1 0
0 0.1 0
0 0.1 0
0 0.1 0
0 0.1 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
5,15,24 3 0.24 0.72

"4,25 2 0.24 0.48
6,16,27 3 0.24 0.72
4,19,28 3 0.24 0.72
4,13,15,21,27 5 0.24 1.2
"7 1 0.24 0.24
0 0.35 0
0 0.35 0
0 0.35 0
0 0.35 0
0 0.35 0
0 0.35 0
0 0.36 0
0 0.36 0
0 0.36 0
0 0.36 0
0 0.36 0
0 0.36 0
0 0.24 0
0 0.24 0
0 0.24 0
0 0.24 0
0 0.24 0
0 0.24 0
0 0.23 0
0 0.23 0
0 0.23 0
0 0.23 0
0 0.23 0
0 0.23 0
0 0.1 0
0 0.1 0
0 0.1 0
0 0.1 0
0 0.1 0
0 0.1 0
0 0.25 0
0 0.25 0
0 0.25 0
0 0.25 0
0 0.25 0
0 0.25 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.24 0
0 0.24 0
0 0.24 0
0 0.24 0
0 0.24 0
0 0.24 0
0 0.11 0
0 0.11 0
0 0.11 0
0 0.11 0
0 0.11 0
0 0.11 0
0 0.08 0
0 0.08 0
0 0.08 0
0 0.08 0
0 0.08 0
0 0.08 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0 0.12 0
0.5 0
22 1 0.25 0.25
17 2 0.25 0.5
2,30 2 0.25 0.5
28 1 0.25 0.25
0 0.25 0
0 0.25 0
0 0.25 0
0 0.25 0
0 0.25 0
18 1 0.25 0.25
0 0.25 0
0 0.25 0
6,24 2 0.025 0.05
3 1 0.025 0.025
14 1 0.025 0.025
0 0.025 0
14,21,25 3 0.025 0.075
6,15,23 3 0.025 0.075
6.08
Mengetahui
dr. Icang Sarrazin

NIP. 19730323 201001 1 009
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBAN

NIP : 19730323 201001 1 009
Menyatakan bahwa
NIP : 19820819 200501 2 012
Telah melakukan kegiatan pengembengan profesi sebagai berikut :
III PENGEMBANGAN PROFESI

A Pembuatan karya Tulis / Ilmiah di bidang pelayanan keperawatan :
keperawatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional JUL
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DES
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI JUL
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DES
keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku JUL

AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DES
b. Dalam bentuk makalah JAN
FEB
MART
APR
MEI
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional JUL
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DES
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI JUL

AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DES
a Dalam bentuk buku JUL

AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DES
b Dalam bentuk makalah JUL
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DES
JUL
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DES
JUL
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DES
B Penelitian di bidang pelayanan Keperawatan :
1 Sebagai ketua peneliti JUL
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DES
2 Sebagai anggota peneliti JUL
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DES
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yg
dipubilkasikan dalam bentuk
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional JUL
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DES
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
a. Buku
b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang keperawatan yang dimuat dalam penerbitan :
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan/pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan :
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) JUL
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DES
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal JUL
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DES
a) Memfasilitasi lingkungan yang tenang dan aman JUL
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DES
b) Perawatan luka JUL
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DES
JUL
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DES
13 Melakukan Tidakan Keperawatan pada kondisi gawat darurat/ bencana/ kritikal JUL
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DES
a) Pre Operasi JUL
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DES
b) Post Operasi JUL
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DES
a) Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi JUL
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DES
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi JUL
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DES
1 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal JUL
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DES
2 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian JUL
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DES
a. Pengkajian keperawatan JUL
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DES
c. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan JUL
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DES
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat JUL
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DES
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan JUL
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DES
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu JUL
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DES
c. Melakukan supervisi lapangan JUL
AGUST
SEPT
OKTO
NOVEM
DES
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
a. Pemasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
1 Pengurus Aktif
2 Anggota aktif
b Anggota aktif
b 20 (dua puluh)
b Sarjana (S1)
c Magister (S2)
d Doktor (S3)
1 Sebagai Ketua
3 Sebagai Anggota
JUMLAH
ANAK LAMPIRAN I-p
PERATURAN BESAMA
TENTANG
URAT PERNYATAAN
IATAN PENGEMBANGAN PROFESI
JUMLAH JUMLAH
VOLUME ANGKA
TANGGAL SAT.HASIL ANGKA KETERANGAN
KEGIATAN KREDIT KREDIT
0
Mengetahui
dr. Icang Sarrazin

NIP. 19730323 201001 1 009
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG T

NIP : 19730323 201001 1 009
Menyatakan bahwa
NIP : 19820819 200501 2 012
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas perawat sebagai berikut :
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT

a. Pemasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
C
1 Pengurus Aktif
2 Anggota aktif DES
b Anggota aktif
b 20 (dua puluh)
b Sarjana (S1)
c Magister (S2)
d Doktor (S3)
1 Sebagai Ketua
3 Sebagai Anggota
JUMLAH
ANAK LAMPIRAN I-q
PERATURAN BESAMA
TENTANG
T PERNYATAAN
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
JUMLAH
SAT.HA VOLUME ANGKA JUMLAH KETERAN
TANGGAL SIL KEGIATAN KREDIT ANGKA GAN
KREDIT
31 0 0.75 0.75
0.75
Mengetahui
dr. Icang Sarrazin

NIP. 19730323 201001 1 009
ANAK LAMPIRAN I
PERATURAN BESA
MENTERI KESEHA
KEPALA BADAN KE
TENTANG
KETENTUAN PELA
PENDAYAGUNAAN
REFORMASI BIROK
NOMOR 24 TAHUN
FUNGSIONAL PER
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR
INSTANSI : PUSKESMAS SISIR MASA PENILAIAN

Bulan JULI s/d
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : RIYON HAJI LUKI
2 NIP : 19840524 200903
3 Nomor Seri Kartu Pegawai : P.385793
4 Tempat dan Tanggal Lahir : MALANG, 24 MEI
5 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya : DIII KEPERAWATA
7 Jabatan Perawat / TMT : PENATA MUDA / I
8 Masa Kerja Golongan Lama : 6 TAHUN 10 BULA
9 Masa Kerja Golongan Baru : 6 TAHUN 4 BULAN
10 Unit Kerja : PUSKESMAS SIS
UNSUR YANG DINILAI
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI
LAMA
1 2 3
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah / gelar :
1 Diploma III ( D III ) keperawatan 60
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat :
0
1 Lamanya lebih dari 960 jam 0
2 Lamanya antara 641-960 jam 0
7 Lamanya kurang dari 30 jam 0
C Pendidikan dan Pelatihan prajabatan tingkat II 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN 23.466
A Asuhan Keperawatan 0
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada : 0
b. Keluarga 0
c. Kelompok 0
2 Implementasi Keperawatan 0
b. Melakukan Upaya Preventif, pada : 0
1 Individu 0
a) Melaksanakan imunisasi 0
0
manusia :

c) Oksigenasi kompleks 0
2 Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi : 0
b) Memberikan Nurisi Enteral 0
c) Memberikan Nurisi Parenteral 0
d) Manajemen mual muntah 0
3 Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi : 0
c) Melakukan bladder training 0
b) Melakukan bladder re-training 0
8 Tindakan Keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera : 0
c) Melakukan massage pada kulit tertekan 0
9 Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi : 0
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Asuhan Keperawatan 0
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasan 0
10 Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah : 0
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal 0
11 Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi : 0
a) Memfasilitasi lingkungan yang tenang dan aman 0
12 Melakukan implementasi keperawatan yang khusus : 0
b) Perawatan luka 3.6
0
13 Melakukan Tidakan Keperawatan pada kondisi gawat darurat/ bencana/ kritikal 0
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan resiko 0
a) Pre Operasi 0
b) Post Operasi 0
d. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu : 0
a) Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi 0
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi 0
e. Melakukan Perawatan Paliatif 0
1 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0
2 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 0
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap 0
a. Pengkajian keperawatan 0
c. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan 0
B PENGELOLAAN KEPERAWATAN 29.52
Melakukan perencanaan pelayanan Keperawatan 0
1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0
C PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 0
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1.25
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu 0
c. Melakukan supervisi lapangan 0
III PENGEMBANGAN PROFESI 0
A Pembuatan karya Tulis Ilmiah di bidang pelayanan keperawatan : 0
1 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan 0
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI 0
2 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan 0
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0
3 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang 0
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI 0
4 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang 0
a. Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa. 0
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah 0
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan 0
1 Sebagai ketua peneliti 0
2 Sebagai anggota peneliti 0
C Penerjemah/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan : 0
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang 0
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 0
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang 0
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak 0
a. Buku 0
b. Makalah 0
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan : 0
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan/pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan 0
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 0
2 Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan keperawatan 0
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan 0
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 0
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 0
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT 5.15
A Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan 0
B Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan: 0
1 Mengikuti seminar /lokakarya internasional/ nasional 0
a. Pemasaran 0
b. Pembahas / moderator/ narasumber 0
c. Peserta 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : 0
a. Ketua 0
b. Anggota 0
C Menjadi Anggota Organisasi Profesi, sebagai 0
1 Pengurus Aktif 0
2 Anggota aktif 0
D Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai : 0
a Ketua/ Wakil Ketua 0
b Anggota aktif 0
E Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya : 0
a 30 (tiga puluh) tahun 0
b 20 (dua puluh) 0
c 10 (sepuluh) tahun 0
F Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 0
a Diploma III ( D III ) 0
b Sarjana (S1) 0
c Magister (S2) 0
d Doktor (S3) 0
G Keanggotaan komite keperawatan: 0
1 Sebagai Ketua 0
2 Sebagai wakil Ketua 0
3 Sebagai Anggota 0
H Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktek 0
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok : 0
1 Menjadi Anggota Tim Kelompok Kerja Keperawatan 0
2 Menjalankan Tugas dari Kementrian Kesehatan/kementrian terkait 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 123.986
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1 Surat Pernyataan telah melakukan pendidikan an pelatihan fungsional / teknis Jabatan Fungsional
Perawat
2 Surat Pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan

3 Surat Pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4 Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang
IV Catatan Pejabat Pengusul :
1
2
3
4 dan seterusnya
V Catatan Anggota Tim Penilai

1
2
3
4 dan seterusnya
IV Catatan Ketua Tim Penilai :

1
2
3
4 dan seterusnya
MPIRAN I-h
RAN BESAMA
KESEHATAN DAN
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
UAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI

AGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
ASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
24 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
ONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA
NILAIAN
ULI s/d Bulan DESEMBER Tahun 2017
HAJI LUKITO
24 200903 1 002
G, 24 MEI 1984
PERAWATAN
MUDA / III a / 1 APRIL 2017
N 10 BULAN
N 4 BULAN
SMAS SISIR
ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
4 5 6 7 8
0 60
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
23.466
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
4.08 7.68
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
29.52
0 0
0 1
1.5 2.75
0.25 0.25
0.25 0.25
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 5.15
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0.75 0.75
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
6.83 130.816
Riyon Haji Lukito

NIP. 19840524 200903 1 002
dr. Icang Sarrazin
NIP. 19730323 201001 1 009
NIP.
NIP.
Ketua Tim Penilai
NIP.
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN JABA
BULAN : Dec-17

NIP : 19840524 200903 1 002
GOLONGAN : III A

O

KEPERAWATAN
b. Keluarga
c. Kelompok
1 Individu
a)
b)
c. Melakukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka peme

c)
b)
c)
d)
c)
b)
c)
a)
b)
a)
b)
a)
b)
h)

a)
b)
KEPERAWATAN


5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarlu

KEPERAWATAN
C. PENERJEMAH/PENYADURAN BUKU 1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan k

2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan k
a. Buku
b. Makalah
penerbitan :
PEDOMAN/KETENTUAN
DI BIDANG PELAYANAN
KEPERAWATAN

c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
PROFESI PERAWAT
a Pengurus Aktif
b Anggota aktif
b Anggota aktif
TANDA JASA
b 20 (dua puluh)
LAINNYA
b Sarjana (S1)
c Magister (S2)
d Doktor (S3)
KEPERAWATAN
3 Sebagai Anggota
POKOK
JUMLAH
Mengetahui
dr. Icang Sarrazin

NIP. 19730323 201001 1 009
UNIT KERJA
INSTANSI
KOTA
PROPINSI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN JUMLAH PR

BUTIR KEGIATAN (SEMESTER I) JML (SEMESTER
JAN FEB MART APR MEI JUN JUL
a III ( D III ) keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0
a lebih dari 960 jam 0 0 0 0 0 0 0 0

a antara 641-960 jam 0 0 0 0 0 0 0 0
a antara 481-640 jam 0 0 0 0 0 0 0 0
a antara 161-480 jam 0 0 0 0 0 0 0 0
a antara 81-160 jam 0 0 0 0 0 0 0 0
a antara 30-80 jam 0 0 0 0 0 0 0 0
a kurang dari 30 jam 0 0 0 0 0 0 0 0
n dan Pelatihan prajabatan tingkat II 0 0 0 0 0 0 0 0

arga 0 0 0 0 0 0 0 0
mpok 0 0 0 0 0 0 0 0
entasi Keperawatan
ndividu
Melaksanakan imunisasi 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan restrain / fiksasi pada pasien 0 0 0 0 0 0 0 0
kukan Intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan

Oksigenasi kompleks 0 0 0 0 0 0 0 0
Memberikan Nurisi Enteral 0 0 0 0 0 0 0 0
Memberikan Nurisi Parenteral 0 0 0 0 0 0 0 0
Manajemen mual muntah 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan bladder training 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan bladder re-training 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Asuhan Keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0
Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasan 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0 0 0 0 0 0 0 0
Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal 0 0 0 0 0 0 0 0
Memfasilitasi lingkungan yang tenang dan aman 0 0 0 0 0 0 0 0
Perawatan luka 3 4 3 2 2 1 15 3
Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone Marrow Punction) dan LP (Lumbal 0
Punction) 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan Tidakan Keperawatan pada kondisi gawat darurat/ bencana/ kritikal 0 0 0 0 0 0 0 0
Pre Operasi 0 0 0 0 0 0 0 0
Post Operasi 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi 0 0 0 0 0 0 0 0
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi 0 0 0 0 0 0 0 0
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 0 0 0 0 0 0 0 0
kajian keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0
ksanaan Tindakan Keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0
un rencana kegiatan individu perawat 0 0 0 0 0 0 0 0
nakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0
ksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1 0 0 1 1 2 5 1
ksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu 0 0 1 1 1 1 4 0
kukan supervisi lapangan 0 0 0 0 0 0 0 2
m bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 0

m bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI 0 0 0 0 0 0 0 0
m bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 0
m bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 0
m bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 0

m bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI 0 0 0 0 0 0 0 0
m bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 0
m bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 0
media massa. 0 0 0 0 0 0 0 0
mpaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah 0 0 0 0 0 0 0 0

ketua peneliti 0 0 0 0 0 0 0 0
anggota peneliti 0 0 0 0 0 0 0 0
yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 0

m majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
alah 0 0 0 0 0 0 0 0
tan : 0 0 0 0 0 0 0 0
at buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0

at ketentuan terampilan di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

asaran 0 0 0 0 0 0 0 0
bahas / moderator/ narasumber 0 0 0 0 0 0 0 0
rta 0 0 0 0 0 0 0 0
a 0 0 0 0 0 0 0 0
ota 0 0 0 0 0 0 0 0
us Aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
Wakil Ketua 0 0 0 0 0 0 0 0
aktif 0 0 0 0 0 0 0 0
puluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 0
puluh) 0 0 0 0 0 0 0 0
uluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 0
a III ( D III ) 0 0 0 0 0 0 0 0
(S1) 0 0 0 0 0 0 0 0
r (S2) 0 0 0 0 0 0 0 0
S3) 0 0 0 0 0 0 0 0
Ketua 0 0 0 0 0 0 0 0
wakil Ketua 0 0 0 0 0 0 0 0
Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
Anggota Tim Kelompok Kerja Keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH

Pegawai yang bersangkuta
Riyon Haji Lukito

NIP. 19840524 200903 1 00
: PUSKESMAS SISIR
: DINKES BATU
: BATU
: JAWA TIMUR
MLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN

MESTER I) TTL
JML JML JML AK
AGT SEPT OKT NOV DES
0 0 0 0 0 0
0 0 60
0 0 0 0 0 0 0 0 15
0 0 0 0 0 0 0 0 9
0 0 0 0 0 0 0 0 6
0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0.5
0 0 0 0 0 0
0 0 1.5
0 0 0 0 0 0 0 0 0.12
0 0 0 0 0 0 0 0 0.28
0 0 0 0 0 0 0 0 0.1
0 0 0 0 0 0 0 0 0.15
0 0 0 0 0 0 0 0 0.5
0 0 0 0 0 0 0 0 0.18
0 0 0 0 0 0 0 0 0.15
0 0 0 0 0 0 0 0 0.13
0 0 0 0 0 0 0 0 0.06
0 0 0 0 0 0 0 0 0.06
0 0 0 0 0 0 0 0 0.6
0 0 0 0 0 0 0 0 0.03
0 0 0 0 0 0 0 0 0.35
0 0 0 0 0 0 0 0 0.12
0 0 0 0 0 0 0 0 0.1
0 0 0 0 0 0 0 0 0.12
2 3 3 5 1 17 32 7.68 0.24
0 0 0
0 0 0 0 0 0.35
0 0 0 0 0 0 0 0 0.36
0 0 0 0 0 0 0 0 0.24
0 0 0 0 0 0 0 0 0.24
0 0 0 0 0 0 0 0 0.1
0 0 0 0 0 0 0 0 0.25
0 0 0 0 0 0 0 0 0.12
0 0 0 0 0 0 0 0 0.24
0 0 0 0 0 0 0 0 0.11
0 0 0 0 0 0 0 0 0.08
0 0 0 0 0 0 0 0 0.12
0 0 0 0 0 0 0 0 0.5
0 0 0
2 2 1 0 0 6 11 2.75 0.25
0 0 1 0 0 1 5 1.25 0.25
1 1 0 3 3 10 10 0.25 0.025
0 0 0 0 0 0 0 0 12.5
0 0 0 0 0 0 0 0 6
0 0 0 0 0 0 0 0 8
0 0 0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 0 0 8
0 0 0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 0 0 7
0 0 0 0 0 0 0 0 3.5
2
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 2.5
0 0 0 0 0 0 0 0 12.5
0 0 0 0 0 0 0 0 6
0 0 0 0 0 0 0 0 7
0 0 0 0 0 0 0 0 3.5
0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 1.5
0 0 0 0 0 0 0 0
2
0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0
5
0 0 0 0 0 0 0 0
0.5
0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1.5
0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 1 1 1 0.75 0.75
0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0.75
0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 0 0 5
0 0 0 0 0 0 0 0 10
0 0 0 0 0 0 0 0 15
0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0.75
0 0 0 0 0 0 0 0 0.5
0 0 0 0 0 0 0 0
0.15
0 0 0 0 0 0 0 0 0.25
0 0 0 0 0 0 0 0
0.5
12.68
er 2017
angkutan
kito
03 1 002
USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BATU
NOMOR : 823.2/ /422.102/2010

MASA PENILAIAN : Januari - Juni 2018
I NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA RIYON HAJI LUKITO
2 NIP 19840524 200903 1 002
3 NOMOR SERI KARPEG P.385793
4 PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG PENATA MUDA / III a
TERHITUNG MULAI TANGGAL 1-Apr-17
5 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR MALANG, 24 MEI 1984
6 JENIS KELAMIN LAKI-LAKI
7 PENDIDIKAN TERAKHIR DIII KEPERAWATAN
8 JABATAN PERAWAT PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU
1 PENETAPAN ANGKA KREDIT
2 UNSUR UTAMA
a. PENDIDIKAN 60
(1) Pendidikan Formal
(2) Pendidikan Latihan dan mendapat STTPL
b. PELAYANAN KEPERAWATAN 23.466 5.85
c. PENGEMBANGAN PROFESI
d. PENGABDIAN MASYARAKAT 29.52
JUMLAH UNSUR UTAMA 112.986 5.85
3 UNSUR PENUNJANG 5.15
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas pelayanan
Perawatan Kesehatan
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 5.15
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 118.136 5.85
III DAPAT DIANGKAT DALAM
Pangkat / Golongan :
DITETAPKAN DI
PADA TANGGAL
KETUA TIM PENILAI TIM PENILAI

dr. Y. B. Hardjono Laura Esterita, S. Kep. Ns
NIP. 19600709 198703 1 008 NIP. 19670729 198812 2 003

NOMOR : 823.2/ /422.102/2010

MASA PENILAIAN :
2 NIP 19840524 200903 1 002
8 JABATAN PERAWAT PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
2 UNSUR UTAMA
a. PENDIDIKAN
b. PELAYANAN KEPERAWATAN
d. PENGABDIAN MASYARAKAT
JUMLAH UNSUR UTAMA
3 UNSUR PENUNJANG
Perawatan Kesehatan
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
DITETAPKAN DI
PADA TANGGAL

NIP. 19600709 198703 1 008 NIP. 19670729 198812 2 003
JUMLAH
60
29.316
29.52
118.836
5.15
5.15
123.986
: BATU
30-Jun-18
, S. Kep. Ns
198812 2 003
JUMLAH
: BATU
30-Jun-17
, S. Kep. Ns
198812 2 003
NOMOR : 823.2/ /422.102/2010

MASA PENILAIAN : JANUARI 2016 s/d DESEMBER 2016
2 NIP 19840524 200903 1 002
8 JABATAN PERAWAT PERAWAT MAHIR
2 UNSUR UTAMA
a. PENDIDIKAN 60
(1) Pendidikan Formal 0
(2) Pendidikan Latihan dan mendapat STTPL 0
b. PELAYANAN KEPERAWATAN 19.386 4.08
c. PENGEMBANGAN PROFESI 0
d. PENGABDIAN MASYARAKAT 27.52 2
JUMLAH UNSUR UTAMA 106.906 6.08
3 UNSUR PENUNJANG 4.4
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas pelayanan 0.75
Perawatan Kesehatan
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 4.4 0.75
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 111.306 6.83
DITETAPKAN DI
PADA TANGGAL

NIP. 19600709 198703 1 008 NIP. 19670729 198812 2 003
JUMLAH
0
0
23.466
0
29.52
112.986
0.75
5.15
118.136
: BATU
: 31 Desember 2017
, S. Kep. Ns
198812 2 003
NOMOR : 823.2/ /422.102/2010

MASA PENILAIAN : Januari-Juni 2018
2 NIP 19840524 200903 1 002
8 JABATAN PERAWAT PERAWAT MAHIR
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA
2 UNSUR UTAMA
a. PENDIDIKAN
b. PELAYANAN KEPERAWATAN
d. PENGABDIAN MASYARAKAT
JUMLAH UNSUR UTAMA
3 UNSUR PENUNJANG
Perawatan Kesehatan
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
KETUA TIM PENILAI
dr. Y. B. Hardjono
NIP. 19600709 198703 1 008
U
AN
LUKITO
00903 1 002
DA / III a
4 MEI 1984
AWATAN
MAHIR
BARU JUMLAH
DITETAPKAN DI : BATU
PADA TANGGAL 30-Jun-18
TIM PENILAI
Laura Esterita, S. Kep. Ns

NIP. 19670729 198812 2 003

Dupak 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAY

NAMA : RIYON HAJI LUKITO

N UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

1 Pemenuhan Kebutuhan Oksigen :

13 Melakukan Tidakan Keperawatan pada kondisi gawat darurat/ bencana/ kr

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

a. Dalam bentuk buku

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang

IV PENUNJANG A. PENGAJAR / PELATIH DI BIDANG Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan

dr. Icang Sarrazin

JUMLAH PRESTASI KERJA H

a lebih dari 960 jam

Pemenuhan Kebutuhan Oksigen :

Melakukan Tidakan Keperawatan pada kondisi gawat darurat/ bencana/ kritikal

m bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

m bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

mpaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah

u yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

at buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan

at ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan

melatih di bidang pelayanan keperawatan

uti seminar /lokakarya internasional/ nasional

i Anggota Tim Kelompok Kerja Keperawatan

ankan Tugas dari Kementrian Kesehatan/kementrian terkait

KERJA HARIAN, TANGGAL

Batu, 31 Januari 2018

RIYON HAJI LUKITO

NAMA : RIYON HAJI LUKITO

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

1 Pemenuhan Kebutuhan Oksigen :

13 Melakukan Tidakan Keperawatan pada kondisi gawat darurat/ bencana/ kritika

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

a. Dalam bentuk buku

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah

IV PENUNJANG A. PENGAJAR / PELATIH DI BIDANG Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan

dr. Icang Sarrazin

JUMLAH PRESTASI KER

a lebih dari 960 jam

Pemenuhan Kebutuhan Oksigen :

Melakukan Tidakan Keperawatan pada kondisi gawat darurat/ bencana/ kritikal

m bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

m bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

mpaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah

u yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

at buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan

at ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan

melatih di bidang pelayanan keperawatan

uti seminar /lokakarya internasional/ nasional

i Anggota Tim Kelompok Kerja Keperawatan

ankan Tugas dari Kementrian Kesehatan/kementrian terkait

ESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

Batu, 29 Februari 2018

Riyon Haji Lukito

NAMA : RIYON HAJI LUKITO

N UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN

1 Pemenuhan Kebutuhan Oksigen :

13 Melakukan Tidakan Keperawatan pada kondisi gawat darurat/ bencan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

a. Dalam bentuk buku

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang

D. PEMBUATAN BUKU 1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan