PANDUAN PEILAIAN

PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)

1. MANAJEMEN SISTEM PENYELENGGARAAN MAKANAN

INSTITUSI (MSPMI)
2. MANAJEMEN ASUHAN GIZI KLINIK (MAGK)

KELOMPOK PKL ANGKATAN 2013

RS AL Dr. MINTOHARDJO

Buku Panduan PKL Jurusan Gizi UPN Veteran Jakarta 1

 FAKULTAS ILMU ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA
PROGRAM STUDI S1 ILMU GIZI
TA 2015/2016

Buku Panduan PKL Jurusan Gizi UPN Veteran Jakarta 2

 BAB I
KODE MAHASISWA

N NAMA NRP KETERANGAN

O
1 Wahyu Arwim Nurcahya 1310714072 KOORDINATOR
2 Mariani Diash Lazuardi 1310714031
3 Lestami Indah Mahardhika 1310714008
4 Helvina Nurdiyanti 1310714005
5 Ufairoh Nur Luthfiya 1310714094

Buku Panduan PKL Jurusan Gizi UPN Veteran Jakarta 3

 BAB II
MANAJEMEN SISTEM PENYELENGGARAAN MAKANAN
INSTITUSI (MSPMI)
1. Penialaian Praktek Kerja Lapangan MSPMI

Penilaian di PKL MSPMI terdiri dari 5 aspek, kesemuanya dalam bentuk formulir penilaian
yaitu :

1. Perilaku dengan bobot (15%)

2. Keterampilan dengan bobot nilai (40%)

3. Penilaian pengembangan dan modofikasi resep (15%)

4. Pengawsan Mutu dengan bobot nilai (20%)

5. Penilaian penelitian (10%)

Cara penilaian

1. Dengan melakukan cek list pada setiap komponen dari setiap aspek . pada kolom ya
atau tidak kompeten.
2. Jumlah ya pada setiap aspek dijumlah kemudian dibagi total keseluruhan aspek
3. Syarat kelulusan minimal mahasiswa adalah 68 = 2.75 atau angka mutu B

Seluruh aspek yang dinilai dengan mengacu pada kompetensi yang diharapkan dari
lulusan program Studi Ilmu gizi menurut SK Menkes no. 374 tahun 2007 dan Learning
Outcome.

Kompetensi Lulusan program studi ilmu gizi menurut SK Menkes No.374 tahun
2007 dan Learning Outcome S1 Ilmu Gizi Asosiasi Ilmu Pendidikan Gizi Indonesia

1. Kes.Gz.01.01.01 Melakukan praktek kegizian sesuai dengan nilai-nilai dan kode etik
profesi gizi
2. Kes.Gz.01.20.01 Berpartisipasi dalam pendayagunaan sumber daya manusia
3. Kes.Gz.02.21.01 Berpartisipasi dalam pengelolaan saran fisik termasuk pemilihan
peralatan dan merancang/merancang ulang unit-unit kerja
4. Kes.Gz.01.22.01 Mengawasi sumberdaya manusia, keuangan, fisik, materi dan
pelayanan secara terpadu
5. Kes.Gz.02.23.01 Mengawasi produksi makanan yang sesuai dengan pedoman gizi,
biaya dan daya terima klien
6. Kes.Gz.02.24.01 Mengawasi pengembangan dan atau modifikasi resp/formula
7. Kes.Gz.02.25.01 Mengawasi penerjemahan kebutuhan gizi menjadi menu makanan
untuk kelompok sasaran
8. Kes.Gz.02.26.01 Mengawasi rancangan menu sesuai dengan kebutuhan dan status
kesehatan klien
9. Kes.Gz.02.27.01 Berpartisipasi dalam melakukan penilaian cita rasa (organoleptik)
makanan dan produk gizi
10 Kes.Gz.02.28.01 Mengawasi sistem pengadaan, distribusi dan pelayanan makanan
.
11 Kes.Gz.02.29.01 Mengelola keamanan dan sanitasi makanan
.
12 Kes.Gz.02.30.01 Mengawasi penapisan gizi untuk individu dan kelompok
.

Keterangan; Sumber ini disadur dari berbagai sumber dan akan terus ada perbaikan dalam
tuntutan pendidikan.

Buku Panduan PKL Jurusan Gizi UPN Veteran Jakarta 4

FORMULIR 1. PENILAIAN SIKAP/PERILAKU (Bobot 15 %)
KOMPETENSI :
AG 1. Berpenampilan (untuk kerja) sesuai dengan kode etik profesi gizi
Nama RS tempat praketek : RS AL Dr. MINTOHARDJO
Nama Instruktur/Pembimbing : __________________________________
Tanggal penilaian : __________________________________

KODE MAHASISWA
1 2 3 4 5
NO ASPEK YANG DINILAI
BERI TANDA √ pada kolom Ya atau Tidak
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
Disiplin
1 (tepat waktu, tepat janji, mengikuti
tata tertib yang berlaku)
Ketelitian
(dalam perhitungan, analisa,
2
evaluasi, dan dokumentasi /
pencatatan)
Inisiatif & Kreatifitas
(dalam mengambil keputusan,
3 memberikan usulan / saran /
rekomendasi, menyelesaikan tugas,
laporan, masalah dll)
Kejujuran
(dalam menyampaikan data,
4
membuat laporan, melaksanakan
tugas, mengutip sumber pustaka dll)
Penampilan
5 (Penampilan : dalam berpakaian,
berbicara, berjalan, berias dll)
Keramahan
(Sopan santun dan keramahan
6 dengan pasien, instruktur,
pengunjung RS, tenaga
kesehatan/profesi lain)
Tanggung Jawab
(Kesungguhan dalam
7 menyelesaikan tugas kelompok /
individu, tugas lain dari pembimbing,
dan menjaga kerahasiaan)
Kerjasama
(dengan pasien, teman,
8
pembimbing, tenaga kesehatan /
profesi lain di RS)
JUMLAH NILAI (A)
NILAI ABSOLUT (A : 8) = B
HURUF MUTU
15 % NILAI ABSOLUT (15% X B)

Catatan :
Jumlah mahasiswa disesuaikan dengan jumlah yang diizinkan untuk praktek di rumah sakit
Total aspek yang harus dinilai adalah 8.

Mahasiswa dinyatakan kompeten bila minimal 6 aspek mendapat jawaban YA.

Jadi nilai yang diperoleh untuk sikap/perilaku yaitu :

- 6 aspek mendapat YA = 75
- 7 aspek mendapat YA = 87,5
- 8 aspek mendapat YA = 100

Buku Panduan PKL Jurusan Gizi UPN Veteran Jakarta 5

FORMULIR 2. PENILAIAN KOMPETENSI KETERAMPILAN PKL MSPM RS (40 %)
Nama RS tempat praktek : RS AL Dr. MINTOHARDJO
Nama Instruktur : __________________________________
Tanggal penilaian : __________________________________

KODE MAHASISWA
1 2 3 4 5
NO ASPEK YANG DINILAI
BERI TANDA √ pada kolom Ya atau Tidak
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
Dapat menjelaskan tujuan, visi,
misi, & struktur organisasi, job
1
deskripsi, pembagian tugas dll
(uraian tugas)
Ketenagaan penyelenggaraan
makanan tentang jumlah
2 tenaga, jenis pendidikan serta
tugas masing-masing
kelompok tenaga
Perencanaan operasional dan
anggaran belanja, standar
3 makanan, perencanaan menu,
dan perhitungan foodcost, unit
cost, harga jual
Proses pengadaan bahan
makanan (perhitungan
kebutuhan, pemesanan,
4 penerimaan, penyimpanan
bahan makanan) dan analisa
masalah berkaitan dengan
pengadaan makanan
Sistem produksi dan distribusi
makanan serta pemasaran
produk pelayanan Gizi (analisa
5
masalah tentang sistem
produksi dan distribusi
makanan)
Denah dapur, arus kerja dan
peralatan penyelenggaraan
makanan (evaluasi yg
6
berkaitan dengan sarana dan
prasarana dapur yg ada dan
usulan tata letak baru)
Pengawasan sistem
penyelenggaraan makanan
7 (pengawasan harga, citarasa,
penilaian terhadap kecukupan
gizi dan sanitasi)
JUMLAH NILAI (A)
NILAI ABSOLUT (A : 7) = ..........B
HURUF MUTU
40 % NILAI ABSOLUT (40% X B)
Catatan :
Jumlah mahasiswa disesuaikan dengan jumlah yang diizinkan untuk praktek di rumah sakit
Total aspek yang harus dinilai adalah 7.

Mahasiswa dinyatakan kompeten bila minimal 5 aspek mendapat jawaban YA.

Jadi nilai yang diperoleh untuk kompetensi keterampilan PKL MSPM RS yaitu :
- 5 aspek mendapat YA = 71
- 6 aspek mendapat YA = 85,7
- 7 aspek mendapat YA = 100

Buku Panduan PKL Jurusan Gizi UPN Veteran Jakarta 6

FORMULIR 3. PENILAIAN KOMPETENSI PENGAWASAN MUTU (20 %)
Nama RS tempat praktek : RS AL Dr. MINTOHARDJO
Nama Instruktur : __________________________________
Tanggal penilaian : __________________________________

KODE MAHASISWA
1 2 3 4 5
NO ASPEK YANG DINILAI
BERI TANDA √ pada kolom Ya atau Tidak
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
Pendahuluan (Latar
1 Belakang , Rumusan
masalah, Tujuan , Manfaat)
2 Tinjauan Pustaka
Metode Penelitian (tempat
3 dan waktu, Jenis data ,
cara pengumpulan data)
4 Hasil Penerapan HACCP
a. Uraian Tim HACCP
b. Definisi HACCP dan
CCP
c. Target penerapan
HACCP
d. Deskripsi Produk
e. Uraian bahan yang
digunakan
f. Identifikasi bahaya dan
analisa resiko (form-1 &
form 2)
g. Bagan alur proses
h. Penerapan CCP
i. Matriks HACCP (form 3)
j. Uraian Singkat
k. Uraian Dokumentasi
Pembahasan , tindakan
5
koreksi dan usulan
6 Kesimpulan dan saran
7 Penyajian
JUMLAH NILAI (A)
NILAI ABSOLUT (A : 17)
= .......... (B)
HURUF MUTU
20 % NILAI ABSOLUT (20% X B)

Catatan :
Jumlah mahasiswa disesuaikan dengan jumlah yang diizinkan untuk praktek di rumah sakit
Total aspek yang harus dinilai adalah 17.
Mahasiswa dinyatakan kompeten bila minimal 12 aspek mendapat jawaban YA.
Jadi nilai yang diperoleh untuk kompetensi keterampilan pengawasan mutu yaitu :
- 12 aspek mendapat YA = 70
- 13 aspek mendapat YA = 76
- 14 aspek mendapat YA = 82
- 15aspek mendapat YA = 88
- 16aspek mendapat YA = 94
- 17aspek mendapat YA = 100

Buku Panduan PKL Jurusan Gizi UPN Veteran Jakarta 7

FORMULIR 4. PENILAIAN KOMPETENSI PENGEMBANGAN DAN MODIFIKASI RESEP (15 %)
Nama RS tempat praktek : RS AL Dr. MINTOHARDJO
Nama Instruktur : __________________________________
Tanggal penilaian : __________________________________

KODE MAHASISWA
1 2 3 4 5
NO ASPEK YANG DINILAI
BERI TANDA √ pada kolom Ya atau Tidak
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
Resep yang sesuai dengan
1
kaidah gizi dan prinsip diit
Pengolahan resep yang tepat
2
alat, waktu, gizi dan biaya
3 Resep modifikasi
Membuat perbaikan sesuai
4
usulan klien
Membuat laporan hasil
5
modifikasi resep
JUMLAH NILAI (A)
NILAI ABSOLUT (A : 5) = .......... B
HURUF MUTU
15 % NILAI ABSOLUT (15% X B)

Catatan :
Jumlah mahasiswa disesuaikan dengan jumlah yang diizinkan untuk praktek di rumah sakit
Total aspek yang harus dinilai adalah 5.

Mahasiswa dinyatakan kompeten bila minimal 4 aspek mendapat jawaban YA.

Jadi nilai yang diperoleh untuk pengembangan dan modifikasi resep yaitu :
- 4 aspek mendapat YA = 80
- 5 aspek mendapat YA = 100

Buku Panduan PKL Jurusan Gizi UPN Veteran Jakarta 8

FORMULIR 5. PENILAIAN KOMPETENSI PENELITIAN (10 %)
Nama RS tempat praktek : RS AL Dr. MINTOHARDJO
Nama Instruktur : __________________________________
Tanggal penilaian : __________________________________

KODE MAHASISWA
1 2 3 4 5
NO ASPEK YANG DINILAI
BERI TANDA √ pada kolom Ya atau Tidak
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
Pendahuluan (Latar
Belakang, Tujuan Umum
1
dan Khusus , Waktu dan
tempat Manfaat)
2 Metode Penelitian
Hasil& Pembahasan Hasil
3
Penelitian
4 Kesimpulan dan Saran
5 Penyajian Hasil Penelitian
6 Daftar Pustaka
7 Laporan Penelitian
JUMLAH NILAI (A)
NILAI ABSOLUT (A : 7) = ..........
B
HURUF MUTU
10 % NILAI ABSOLUT (10% X B)

Catatan :
Jumlah mahasiswa disesuaikan dengan jumlah yang diizinkan untuk praktek di rumah sakit
Total aspek yang harus dinilai adalah 7.

Mahasiswa dinyatakan kompeten bila minimal 5 aspek mendapat jawaban YA.

Jadi nilai yang diperoleh untuk kompetensi keterampilan PKL MSPM RS yaitu :
- 5 aspek mendapat YA = 71
- 6 aspek mendapat YA = 85
- 7 aspek mendapat YA = 100

Buku Panduan PKL Jurusan Gizi UPN Veteran Jakarta 9

 FORMULIR 6. NILAI AKHIR PKL MANAJEMEN SISTEM PENYELENGGARAAN MAKANAN

REKAPITULASI NILAI DARI FORMULIR 1 SAMPAI DENGAN 5

NILAI AKHIR
Nama RS tempat praktek : RS AL Dr. MINTOHARDJO
Nama Instruktur : __________________________________
Tanggal penilaian : __________________________________

REKAPITULASI NILAI PKL MSPM RS

NILAI
ASPEK YANG DINILAI AKHIR
KODE Pengembanga
NO Sikap/ Keterampilan Pengawasan
MAHASISWA n Penelitian
Perilaku mspm rs Mutu NA NH
dan modifikasi (10 %)
(15 %) (40 %) (20 %)
Resep (15 %)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

NA = Nilai Absolut
NH = Nilai Huruf

Nilai Absolut Nilai Huruf

A 79-100
B 68-78

Catatan :
Bila ada pencapaian aspek yang belum mencapai kompetensi/ tidak lulus maka perlu mengulang di aspek
kompetensi yang tidak lulus.

.............., .................. 20...

Penanggung Jawab PKL MSPM RS AL

Dr. MINTOHARDJO

( .......................................................)

Buku Panduan PKL Jurusan Gizi UPN Veteran Jakarta 10

 BAB III
MANAJEMEN ASUHAN GIZI KLINIK (MAGK)
1. Penjabaran Kegiatan PKL MAGK Berdasarkan Alokasi Waktu dan Tempat

No. Kegiatan Waktu (Jam)

1 Penjelasan awal dan diskusi laporan (harian 36
dan studi kasus)
2 Ruangan Penyakit Dalam 48
3 Ruangan Anak 48
4 Ruangan Bedah/ kebidanan 30
5 Poliklinik Gizi 32
Jumlah 192

Catatan :
Disesuaikan dengan standar dan kondisi bimbingan rumah sakit.

2. Garis-garis Besar Program Pengajaran PKL MAGK

GARIS-GARIS BESAR PROGRAM PENGAJARAN

DESKRIPSI MATA KULIAH :

Pengalaman kerja di Rumah Sakit dalam melaksanakan kegiatan manajemen asuhan gizi
klinik kepada pasien rawat inap dan rawat jalan dengan bimbingan instruktur menuju
kemandirian pengalaman belajar yang diperoleh adalah kemampuan menerapkan
manajemen asuhan gizi klinik pada pasien rawat inap dan rawat jalan secara mandiri.

TUJUAN MATA KULIAH :

Pada akhir pendidikan mata kuliah ini peserta didik mampu melaksanakan manajemen
asuhan gizi klinik di rumah sakit secara mandiri.

GBMK TIU Pokok Bahasan Hr Tolak Ukur

1. Manajemen 1.1 Melaksanakan 1.1.1. Pengkajian data - Ketrampilan
pelayanan gizi di manajemen asuhan gizi (rekammedik, melakukan
ruang rawat inap klinik pada pasien rawat anamnesa riwayat gizi, anamnesa
RS untuk anak inap RS dibawah status gizi, data sosek) riwayat gizi,
dan dewasa pengawasan instruktur (2 interpretasi hasil penerapan diet
-3 kasus) pengkajian dan dan konsultasi
penetapan masalah monitoring

1.1.2. Perencanaan
dan penentuan
preskripsi diet dan
konsultasi gizi

1.1.3. Penetapan
penyediaan makanan
diet dan konsultasi gizi
sesuai kebutuhan
pasien

1.1.4 Evaluasi dan

pemantauan konsumsi

1.1.5 Tugas dan

tanggung jawab
dietisien dan
kesehatan lain tim
asuhan gizi

Buku Panduan PKL Jurusan Gizi UPN Veteran Jakarta 11

 2.1.1. Pengumpulan
2. Manajemen 2.1. Melaksanakan data dan rekam - Keterampilan
pelayanan gizi manajemen Asuhan gizi pasien, keluarga, melakukan
pasien di ruang klinik pada pasien rawat petugas kesehatan riwayat gizi,
rawat inap RS inap rawat mandiri dan sumber lain penerapan diet
untuk anak dan dan konsultasi
dewasa tanpa 2.1.2. pengkajian data gizi, monitoring,
komplikasi yang diperlukan (data pencatatan
biokimia, penyakit, dalam rekam
status gizi, asupan, medik
kebiasaan makan,
sosek, dll)

2.1.3. Perencanaan
(interpretasi hasil
pengkajian, identifikasi
masalah gizi,
penentuan tujuan dan
terapi diet dan
konsultasi gizi)

2.1.4. Penerapan
(penyediaan makanan
diet dan konsultasi gizi
sesuai kebutuhan
pasien)

2.1.5. Monitoring dan

evaluasi (konsumsi,
status gizi, kunjungan
keliling)

2.1.6. Pencatatan
pelaksanaan dan
terapi pada rekam
medik pasien

3.1.1 Pengumpulan -
3. Manajemen 3.1. Melaksanakan data dari rekammedik
pelayanan gizi manajemen asuhan gizi pasien, keluarga,
pasien di ruang klinik pada pasien rawat petugas kesehatan
rawat inap RS inap anak dan dewasa dan sumber lain
untuk anak dan secara mandiri
dewasa dengan 3.1.2. Pengkajian data
komplikasi yang diperlukan (data
biokimia, penyakit,
status gizi, asupan,
kebiasaan makan,
data sosek)

3.1.3. Perencanaan
(interpretasi hasil
pengkajian, identifikasi
masalah gizi,
penentuan tujuan dan
terapi diet dan
konsultasi gizi)

3.1.4. Penerapan
(penyediaan makanan
diet dan konsultasi gizi
sesuai kebutuhan
pasien)

3.1.5. Monitoring dan

evaluasi (konsumsi,
status gizi, kunjungan
keliling)

3.1.6. Pencatatan

Buku Panduan PKL Jurusan Gizi UPN Veteran Jakarta 12

 pelaksanaan dan
kemajuan terapi pada
rekam medik pasien,
bekerja sama dan
berkomunikasi dengan
tim tenaga kesehatan
lain

Laporan dan
penyajian studi
3.2.1. Pengumpulan kasus individu
3.2. Melaksanakan studi kasus dan pengkajian data
secara individu ( 2 kasus)
3.2.2. Penelusuran
pustaka

3.2.3. Merencanakan
terapi diet khusus

3.2.4. penerapan diet

3.2.5. Pemantauan
dan evaluasi

3.2.6. Pencatatan
pelaksanaan dan
evaluasi terapi diet
dan rekammedik

3.2.7. Penyusunan
laporan

3.2.8 Penyajian
laporan studi kasus

4.1.1. Pengumpulan -
4. Konsultasi/ 2.1. Melaksanakan dan pengkajian data Ketrampilan
penyuluhan gizi pada konsultasi gizi / (biokimia, penyakit, melakukan
pasien rawat jalan penyuluhan gizi antropometri, asupan, konsultasi gizi
kepada pasien rawat kebiasaan makan, secara mandiri
jalan sosek, dll)

4.1.2. Perencanaan
(identifikasi masalah
gizi dan penentuan
tujuan, alat bantu)

4.1.3. Pelaksanaan
konsultasi sesuai
kebutuhan pasien

4.1.4 Pencatatan
pelaksanaan

Jumlah

Catatan :
- Bila ada pencapaian aspek yang belum mencapai kompetensi/ tidak lulus maka perlu mengulang di
aspek kompetensi yang tidak lulus
- Jumlah Hari dan Jadwal disesuaikan dengan kondisi pembimbing rumah sakit

KOMPETENSI SARJANA GIZI UNTUK PKL MAGK :

1. Berpenampilan sesuai dengan kode etik profesi gizi

Buku Panduan PKL Jurusan Gizi UPN Veteran Jakarta 13
 2. Merujuk pasien / klien kepada ahli lain pada saat situasinya berada di luar
kompetensinya
3. Mengkonsultasikan kasus klien pada ahli lain (medis, profesi lain yang terkait) yang lebih
kompeten keparakannya
4. Merujuk klien/ pasien ke pusat pelayanan kesehatan lain
5. Mendokumentasikan kegiatan pelayanan gizi
6. Melakukan pendidikan (penyuluhan gizi) dalam kegiatan praktek tersupervisi
7. Mendidik pasien/ klien (konseling gizi) dalam kegiatan promosi kesehatan, pencegahan
penyakit, dan terapi gizi untuk kondisi tanpa komplikasi/ kesehatan umum (peny.
Jantung, hipertensi, obesitas)
8. Menggunakan teknologi terbaru (tepat guna) dalam kegiatan komunikasi dan informasi
9. Melakukan penapisan gizi pada klien/ pasien secara individu
10. Melakukan pengkajian data klien/ pasien tanpa komplikasi dengan kondisi kesehatan
umum (hipertensi, penyakit jantung dan obesitas)
11. Membantu dalam pengkajian data klien/ pasien dengan komplikasi (dengan kondisi
kesehatan kompleks misalnya trauma, kanker, gagal ginjal)
12. Melakukan , merencanakan, dan mengimplementasikan rencana asuhan gizi pasien
13. Melakukan monitoring dan evaluasi asupan gizi / makanan pasien
14. Berpartisipasi dalam pemilihan formula enteral serta monitoring evaluasi pengadaannya
15. Melakukan rencana perubahan diet
16. Melaksanakan konferensi tim kesehatan untuk mendiskusikan terapi dan rencana
pemulangan pasien
17. Melakukan pengkajian diri, menyiapkan portfolio untuk pengembangan profesi dan ikut
berpartisipasi dalam kegiatan pendidikan berkelanjutan.
18. Membuat laporan hasil penelitian yang telah dijalankan prosesnya.

Buku Panduan PKL Jurusan Gizi UPN Veteran Jakarta 14

FORMULIR 1. PENILAIAN SIKAP/PERILAKU (Bobot 20%)
KOMPETENSI :
AG 1. Berpenampilan (unjuk kerja) sesuai dengan kode etik profesi gizi
Nama RS tempat praktek : RS AL Dr. MINTOHARDJO
Nama Instruktur/Pembimbing : _________________________________
Tanggal penilaian : _________________________________

KODE MAHASISWA
1 2 3 4 5
NO ASPEK YANG DINILAI
BERI TANDA √ pada kolom Ya atau Tidak,
YA Tdk YA Tdk YA Tdk YA Tdk YA Tdk
1. Displin
(tepat waktu, tepat janji,
mengikuti tata tertib yang
berlaku)

2. Ketelitian
(dalam perhitungan, analisa,
evaluasi dan dokumentasi /
pencatatan)
3. Inisiatif & Kreatifitas
(dalam menyampaikan data,
membuat laporan,
melaksanakan tugas,
mengutip sumber pustaka dll)
4. Kejujuran
(dalam menyampaikan data,
membuat laporan,
melaksanakan tugas,
mengutip sumber pustaka dll)
5. Penampilan
(Penampilan : dalam
berpakaian, berbicara,
berjalan, berias dll)
6. Keramahan
(Sopan santun dan keramahan
: dengan pasien, instruktur,
pengunung RS, tenaga
kesehatan/profesi lain)
7. Tanggung jawab
(Kesungguhan dalam
menyelesaikan tugas
kelompok/individu, tugas lain
dari pembimbing)
8. Kerjasama
(dengan pasien, teman)
9. Kerjasama
(Pembimbing, tenaga
kesehatan/profesi lain, di RS)
10. Menjaga Kerahasiaan
(Mengkaji dan mendiskusikan
kasus pasien dan penerapan
dokumen medis)
JUMLAH NILAI ASPEK YANG
KOMPETEN (A)

Buku Panduan PKL Jurusan Gizi UPN Veteran Jakarta 15

 NILAI ABSOLUT (A : 10)
= ................. (B)
HURUF MUTU
20% Nilai Absolut (20% x B)

CARA MENILAI :
1. Memberikan tanda (√) pada kolom YA atau TIDAK sesuai aspek yang dinilai pada tiap
mahasiswa (No 1, 2 dst)
2. Jumlah aspek yang bertanda YA dibagi jumlah seluruh aspek yang ada.

Mahasiswa dinyatakan kompeten bila minimal 7 aspek mendapat jawaban YA Nilai yang
diperoleh untuk sikap/perilaku bila
NILAI A bila minimal 8 aspek mendapat jawaban YA : 80 (LULUS)
NILAI B bila mendapat 7 aspek mendapat jawaban YA : 70 (LULUS)
NILAI C bila kurang dari 7 aspek mendapat YA : 60 (TIDAK LULUS)

(Belum mencapai kompetensi sikap/perilaku sesuai kode etik profesi) perlu mengulang
diaspek kompetensi yang tidak lulus.

Buku Panduan PKL Jurusan Gizi UPN Veteran Jakarta 16

FORMULIR 2. PENILAIAN MANAJEMEN ASUHAN GIZI KLINIK (Bobot 30%) KOMPETENSI:

1. Berpenampilan (unjuk kerja) sesuai dengan kode etik profesi gizi

2. Merujuk pasien/klien kepada ahli lain pada saat situasinya berada diluar kompetensinya
mengkonsultasikan kasus klien pada ahli lain (medis, profesi lain yang terkait) yang lebih
kompeten/kepakaran.
3. Merujuk klien/pasien ke pusat pelayanan kesehatan lain
4. Mendokumentasikan kegiatan pelayanan gizi
5. Mendidik pasien/klien (konseling gizi) dalam kegiatan promosi kesehatan, pencegahan
penyakit & terapi gizi untuk kondisi tanpa komplikasi/kesehatan umum (misal penyakit
jantung, hipertensi obesitas)
6. Melakukan penapisan gizi (Nutritional Screening) pada klien/pasien secara individu
7. Melakukan pengkajian data (Nutritional Assesment) klien/pasien tanpa komplikasi (dengan
kondisi kesehatan umum misalnya hipertensi, jantung, obesitas dll)
8. Membantu dalam pengkajian data (Nutritional Assesment) klien/pasien dengan komplikasi
(dengan kondisi kesehatan kompleks misalnya trauma, kanker, gagal ginjal dll)
9. Melakukan merencanakan dan mengimplementasikan rencana asuhan gizi pasien.
10. Melakukan monitoring & evaluasi asupan gizi/makanan pasien
11. Berpartisipasi dalam pemilihan formula enteral serta monitoring dan evaluasi pengadaanya.
12. Melakukan rencana perubahan diet.
13. Melaksanakan konferensi tim kesehatan untuk mendiskusikan terapi dan rencana
pemulangan pasien.

Buku Panduan PKL Jurusan Gizi UPN Veteran Jakarta 17

FORMULIR 2. MANAJEMEN ASUHAN GIZI KLINIK

Nama RS tempat praktek : RS AL Dr. MINTOHARDJO

Nama instruktur/pembimbing : ___________________________________

Tanggal penilaian : ___________________________________

NILAI MAHASISWA *)
1 2 3 4 5
NO ASPEK YANG DINILAI
BERI TANDA √ pada kolom YA atau TIDAK
YA Tdk YA Tdk YA Tdk YA Tdk YA Tdk
1. Assessment

 Mengumpulkan
data/informasi yang
sesuai untuk mengkaji
kasus (antropometri,
biokimia, klinis, riwayat
gizi dll) menggunakan
formulir yang tersedia
untuk skrining

2. Assesment

 Menganalisa data dengan

standar baku untuk
mengkaji kasus pasien

3. Diagnosa

 Menentukan diagnosa
gizi dengan format PES
(Problem, Etiology, Sign
dan Symptom), pada
domain: asupan, klinik,
dan perilaku.

4. Intervensi gizi :

a. Menetapkan tujuan
intervensi gizi
b. Merencanakan intervensi:
 Preskripsi diet (tujuan,
syarat)
 Edukasi/konseling gizi
(sasaran dan materi)

5. Menerapkan/
mengimplementasikan
rencana intervensi gizi
pasien

a. Pemesanan diet sesuai

preskripsi diet sesuai
rencana intervensi :
 Memesan diet sesuai
preskripsi diet yang
disusun
 Mengecek kesesuaian
porsi & jenis diet
sesuai dengan
preskripsi diet yang

Buku Panduan PKL Jurusan Gizi UPN Veteran Jakarta 18

 direncanakan

 Menyediakan
makanan sesuai diet

6. Melakukan konseling gizi

(Melakukan konseling gizi

sesuai dengan materi yang
direncakan, menggunakan
AVA/media yang sesuai
7. Monitoring

 Menentukan parameter
monitoring
 Mengumpulkan data
sesuai parameter yang
ditentukan
 Menganalisa data sesuai
tujuan intervensi

8. Evaluasi

(Menilai keberhasilan
intervensi gizi sesuai
indikator)
9. Mendokumentasikan
kegiatan asuhan/pelayanan
gizi dalam rekam medik atau
formulir yang tersedia
dengan format ADIME
10. Dapat mengenal
permasalahan yang harus
dirujuk:

a. Ke tenaga kesehatan
yang lain
b. Pusat kesehatan lainya

JUMLAH NILAI SELURUH ASPEK

(A)
NILAI ABSOLUT (A : 10) = .........
(B)
HURUF MUTU
30% Nilai Absolut (30% x B)

CARA MENILAI :
1. Memberikan tanda (√) pada kolom YA atau TIDAK sesuai aspek yang dinilai pada tiap
mahasiswa (No 1, 2 dst)
2. Jumlah aspek yang bertanda YA dibagi jumlah seluruh aspek yang ada.
Mahasiswa dinyatakan kompeten bila minimal 7 aspek mendapat jawaban YA.
Nilai yang diperoleh untuk manajemen asuhan gizi klinik bila
NILAI A bila minimal 8 aspek mendapaat jawaban YA : 80 (LULUS)
NILAI B bila mendapat 7 aspek mendapat jawaban YA : 70 (LULUS)
NILAI C bila kurang dari 7 aspek mendapat YA : 60 (TIDAK LULUS)

Buku Panduan PKL Jurusan Gizi UPN Veteran Jakarta 19

FORMULIR 3. PENILAIAN LAPORAN STUDI KASUS (Bobot 25%)
KOMPETENSI :
1. Berpenampilan (unjuk kerja) sesuai dengan kode etik profesi gizi
2. Merujuk pasien/klien kepada ahli lain pada saat situasinya berada diluar kompetensinya
dan mengkonsultasikan kasus klien kepada ahli lain (medis, profesi lain yang terkait) yang
lebih kompeten/kepakaran.
3. Merujuk klien/pasien ke pusat pelayanan kesehatan lain
4. Menerapkan pengetahuan dan keterampilan baru dalam kegiatan pelayanan gizi
5. Mendokumentasikan kegiatan pelayanan gizi
6. Menggunakan teknologi terbaru (tepat guna) dalam kegiatan komunikasi dan informasi
7. Melakukan penapisan gizi (Nutritional Screening) pada klien/pasien secara individu
8. Melakukan pengkajian data (Nutritional Assesment) klien/pasien tanpa komplikasi (dengan
kondisi kesehatan umum misalnya hipertensi, jantung, obesitas dll)
9. Membantu dalam pengkajian data (Nutritional Assesment) klien/pasien dengan komplikasi
(dengan kondisi kesehatan kompleks misalnya trauma, kanker, gagal ginjal dll)
10. Melakukan merencanakan dan mengimplementasikan rencana asuhan gizi pasien.
11. Melakukan monitoring dan evaluasi asupan gizi/makanan pasien
12. Berpartisipasi dalam pemilihan formula enteral serta monitoring dan evaluasi pengadaanya.
13. Melakukan rencana perubahan diet
14. Melaksanakan konferensi tim kesehatan untuk mendiskusikan terapi dan rencana
pemulangan pasien.

Buku Panduan PKL Jurusan Gizi UPN Veteran Jakarta 20

FORMULIR 3 : STUDI KASUS

Nama RS tempat praktek : RS AL Dr. MINTOHARDJO

Nama instruktur/pembimbing : _________________________________

Tanggal penilaian : _________________________________

NILAI MAHASISWA *)
1 2 3 4 5
NO ASPEK YANG DINILAI
BERI TANDA (√) pada kolom YA atau TIDAK,
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
Assesment
1.
 Mengumpulkan
data/informasi yang
sesuai untuk mengkaji
kasus (antropometri,
biokimia, klinis, riwayat
gizi dll)
 Menggunakan formulir
ceklis untuk skrining gizi
 Menggunakan standar
baku untuk mengkaji
kasus pasien
Diagnosa
2.
 Menentukan diagnosa
gizi dengan format
PES/PE, pada domain
intake atau domain
klinik, domain prilaku
Merencanakan intervensi
3. gizi :
1. Menetapkan tujuan
intervensi gizi
2. Merencanakan
intervensi gizi :
 Preskripsi diet
 Tujuan diet
 Prinsip/syarat diet
 Perhitungan
kebutuhan zat gizi
 Bentuk
makanan/diet
 Perencanaan menu
Merenncanakan koseling
4. gizi
 Menetapkan tujuan
konseling
 Menyiapkan materi dan
media sesuai masalah
Menerapkan.mengimple
5. mentasikan rencana
asuhan gizi pasien
a. Menyediakan makanan
sesuai diet
b. Melakukan konseling
gizi sesuai dengan yang
direncanakan
Monitoring dan evaluasi
6.
 Menentukan parameter
monitoring
 Mengumpulkan data
sesuai parameter yang
ditentukan
 Menganalisa data
sesuai tujuan intervensi
Tinjauan pustaka
7.

Buku Panduan PKL Jurusan Gizi UPN Veteran Jakarta 21

 Pembahasan/diskusi,
8. termasuk rekomendasi diet
baru

Penyajian studi kasus

9. Presentasi :
 Kelancaran penyajian
kejelasan
mengemukakan dan
menjawab pertanyaan
 Pemanfaatan media
yang digunakan
JUMLAH NILAI SELURUH
ASPEK (A)
NILAI ABSOLUT (A : 10) = ........
(B)
HURUF MUTU
25% Nilai Absolut (25% x B)

CARA MENILAI :
1. Memberikan tanda (√) pada kolom YA atau TIDAK sesuai aspek yang dinilai pada tiap
mahasiswa (No 1, 2 dst)
2. Jumlah aspek yang bertanda YA dibagi jumlah seluruh aspek yang ada.

Mahasiswa dinyatakan kompeten bila minimal 7 aspek mendapat jawaban YA.

Nilai yang diperoleh untuk manajemen asuhan gizi klinik bila
NILAI A bila minimal 8 aspek mendapaat jawaban YA : 80 (LULUS)
NILAI B bila mendapat 7 aspek mendapat jawaban YA : 70 (LULUS)
NILAI C bila kurang dari 7 aspek mendapat YA : 60 (TIDAK LULUS)

(Belum mencapai kompetensi pengkajian STUDI KASUS sesuai kode etik profesi) perlu
mengulang di aspek kompetensi yang tidak lulus.

Buku Panduan PKL Jurusan Gizi UPN Veteran Jakarta 22

FORMULIR 4. PENILAIAN KONSELING GIZI (Bobot 25%)

KOMPETENSI :

1. Berpenampilan (unjuk kerja) sesuai dengan kode etik profesi gizi

2. Melakukan pendidikan (penyuluhan gizi) dalam kegiatan praktik tersupervisi
3. Mendidik pasien/klien (konseling gizi) dalam promosi kesehatan, pencegahan penyakit dan
terapi gizi untuk kondisi tanpa komplikasi/kesehatan umum (misal penyakit dislipidemia,
hipertensi, obesitas)
4. Menggunakan teknologi terbaru (tepat guna) dalam kegiatan komunikasi dan informasi

Nama RS tempat PKL : RS AL Dr. MINTOHARDJO

Nama instruktur / Pembimbing : ________________________________________
Tanggal penilaian : ________________________________________
Diagnosa medis/penyakit pasien : ________________________________________

NILAI
MAHASISWA
*)
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4 5
Y T Y T Y T Y T Y T
A PEMBUKAAN
1. Mengucapkan salam dan
memperkennalkan diri
2. Mengidentifikasi penyakit
dari surat rujukan
dokter/pengalaman
konseling pasien
sebelumnya
3. Menjelaskan tujuan dan
proses konseling gizi
B ASSESMEN
4. Mengukur antropometri
(BB, TB, PB, Tinggi lutut,
Lpi, Lpa, dll)
5. Mengidentifikasi pola dan
mengukur asupan makanan
(Food frekuensi, dietary
history, food recall, food
record)
6. Mengkaji data lab yang
berkaitan dengan penyakit
pasien
7. Mencatat data klinis yang
berkaitan dengan penyakit
pasien
8. Mengkaji data sosekbud
dan kepercayaan
9. Mengkaji pola aktifitas dan
gaya hidup yang berkaitan
dengan masalah gizi pasien
10. Mengkaji riwayat
perubahan berat badan
11. Mengkaji riwayat penyakit
pasien

Buku Panduan PKL Jurusan Gizi UPN Veteran Jakarta 23

 12. Mengkaji riwayat penyakit
keluarga yang berkaitan
dengan penyakit pasien
13. Mengkaji masalah
psikologis yang berkaitan
dengan masalah gizi pasien
14. Menghitung kebutuhan gizi
pasien sesuai masalah
pasien
C MENETAPKAN
DIAGNOSA GIZI
15. Menjelaskan diagnosa gizi
kepada pasien (problem,
etiologi, sign dan symptom)
D IMPLEMENTASI DAN
KONSELING GIZI
16. Menetapkan preskripsi diet
(jenis, bentuk, kandungan
zat gizi makanan)
17. Mengisi liflet anjuran
makanan diet sehari
18. Menjelaskan anjuran diet
yang ditetapkan
menggunakan liflet yang
sesuai
19. Mendiskusikan perubahan
pola makan mengikuti
anjuran diet (makanan yang
boleh dan tidak boleh)
dengan alat bantu food
model
20. Mendiskusikan hambatan
yang mungkin muncul
dalam menerapkkan
anjuran diet
21. Mengukur pengetahuan gizi
pasien berkaitan dengan
penyakit dan diet yang
diberikan
22. Menganjurkan kunjungan
ulang untuk konseling gizi
lajutan
23. Mencatat data konseling
gizi dicatatan medic
E KOMUNIKASI
24. Menggunakan bahasa yang
mudah dimenegrti pasien
25. Menunjukan sikap
kesetaraan dengan pasien
26. Tidak
menghakimi/menggurui
pasien
27. Menjaga kontak mata
dengan pasien
28. Merespon bahasa non-
verbal pasien dengan tepat
29. Dapat mengatasi gangguan
komunikasi selama proses
konseling
30. Memberikan kesempatan
pasien untuk bertanya dan

Buku Panduan PKL Jurusan Gizi UPN Veteran Jakarta 24

 menjawab pertanyaan
dengan tepat
31. Mengklarifikasi penjelasan
yang sudah diberikan
pasien
JUMLAH NILAI SELURUH ASPEK
(A)
NILAI ABSOLUT (A : 3) = ... (B)
HURUF MUTU
25% Nilai Absolut (25% x B)

CARA MENILAI :

1. Memberi tanda (√) pada kolom Y (YA) atau T (TIDAK) pada aspek yang dinilai
2. Jumlah aspek yang bertanda YA dibagi jumlah seluruh aspek yang ada
3. Hasil penilaian :

A (Lulus) = 79-100

B (Lulus) = 68-78

C (Tidak Lulus) = ≤ 68

Mahasiswa dengan nilai C = Belum Kompeten, harus mengulang pada aspek kompetensi
yang tidak lulus

Buku Panduan PKL Jurusan Gizi UPN Veteran Jakarta 25

FORMULIR 5 : REKAPITULASI NILAI PKL MAGK

ASPEK YANG DINILAI TOTAL NILAI

PENILAIAN
NAMA PENILAIAN
NO LAPORAN PENILAIAN
MAHASISWA SIKAP/PERILAKU MANAJEMEN NILAI NILAI
STUDI KONSELING
(20%) ASUHAN GIZI ABSOLUT HURUF
KASUS GIZI (25%)
KLINIK (30%)
(25%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

KESELURUHAN NILAI MAHASISWA ADALAH

A ≥ 80 (Pencapaian kompetensi 80-100%)

B ≥ 70 (Pencapaian kompetensi 70%)

C = Belum kompeten = < 70 pencapaian kompetensi  Harus mengulang pada aspek

yang dinyatakan tidak (TDK) Kompeten atau nilai dibawah 70 NILAI C TIDAK LULUS.

............................., ...........................20.......

Penanggung Jawab PKL MAGK

RS AL Dr. MINTOHARDJO

(..........................................................)

Buku Panduan PKL Jurusan Gizi UPN Veteran Jakarta 26

 PERATURAN DAN TATA TERTIB PESERTA PKL DI RUMAH SAKIT

I. Ketentuan Umum
A. Selama praktek/PKL/latihan kerja mahasiswa/peserta latihan kerja harus datang pada
waktu yang telah ditetapkan pimpinan.
B. Tidak diperkenankan meninggalkan tempat praktek tanpa seizin pimpinan.
C. Selalu berusaha menjaga nama baik tenaga gizi terhadap masyarakat setempat maupun
masyarakat umum, dalam hal ini adalah pasien dan tenaga kesehatan lain.

II. Ketentuan Khusus

A. Busana dan Tata Rias
1. Baju Dinas
a. Wanita
 Selama praktek memakai baju dinas warna putih 9bagian atas) dan warna biru
donker/hitam/putih (bagian bawah) sesuai aturan RS lokasi praktek. Model baju
two pieces (rok dan blouse).
 Blouse dan rok bawah dibuat dari bahan yang tidak tipis dengan potongan
tidak ketat dibadan.
 Bagi yang berbusana muslim, blouse lengan panjang dan rok/celana
panjang+jilbab.
b. Pria
 Selama praktek diwajibkan memakai celana panjang warna biru
donker/hitam/putih sesuai aturan RS dan kemeja warna putih lengan pendek.
 Baju dibuat dari bahan yang tidak tipis dan memakai kaos singlet putih.
2. Sepatu
 Diwajibkan memakai sepatu hak rendah warna hitam.
 Bagi yang berbusana muslim diperkenankan memakai kaos kaki/stokong
warna kulit.
3. Tanda Pengenal
Diwajibkan menggunakan nama dan lambang kampus/institusi pendidikan/instanti
tempat kerja dan tanda pengenal yang diberikan oleh instalasi Diklat Rumah Sakit.
4. Rias muka dan rambut
 Muka, make-up tidak mencolok.
 Rambut, wanita disanggul atau dipotong pendek (tidak menyentuh bahu).
Pria, potong pendek (tidak gondrong).
5. Kuku
Selalu bersih dan dipotong pendek, dan pemakaian kuteks tidak diperkenankan.
6. Hiasan
 Selama praktek/dinas tidak memakai hiasan misalnya kalung, hiasan rambut
berwarna (hitam diperbolehkan) dan sebagainya.

Buku Panduan PKL Jurusan Gizi UPN Veteran Jakarta 27

  Cincin dan anting-anting sederhana diperbolehkan.
B. Tingkah laku
Selama praktek/dinas selalu berlaku sopan dan ramah
1. Pembicaraan
 Pendapat pribadi mengenai anggota staf dan bagian lain dihindarkan.
 Pembicaraan pribadi hendaknya sangat dibatasi.
 Penerimaan tamu dari luar selama praktek/dinas tidak diperbolehkan.
2. Makan dan Minum
Makan dan minum diperbolehkan saat jam istirahat dan sangat dianjurkan untuk
membawa bekal dari rumah. Bila terpaksa membeli di sekitar rumah sakit, agar
memilih makanan yang sehat.
C. Istirahat
Waktu istirahat akan ditentukan oleh masing-masing unit kerja dan tidak disediakan
makan atau minum.
D. Perlengkapan yang diperlukan
Selama praktek/dinas yang harus disediakan oleh mahasiswa adalah:
1. Jaket Almamater
2. Praktek MSPM : Celemek, pisau dapur, serbet, sandal jepit dan formulir penilaian
mutu makanan.
3. Keperluan pribadi : Alat ibadah, alat tulis, buku referensi.
E. Daftar Hadir
1. Setiap hari peserta PKL harus mengisi daftar hadir yang disediakan oleh unit kerja.
2. Bila berhalangan hadir harus memberi tahu dan bila sakit harus menyerahkan surat
keterangan dokter.
3. Diperlukan pula daftar hadir untuk keperluan Akademik Jurusan Gizi UPN Veteran
Jakarta.
F. Lain-lain
1. Bila peserta PKL tidak dapat memenuhi jumlah hari kehadiran maka harus mengganti
dihari lain. PRESENTASE KEHADIRAN PKL HARUS 100%.
2. Bila peserta PKL tidak memenuhi tata cara PKL tersebut diatas maka akan dilakukan
teguran tertulis.

Buku Panduan PKL Jurusan Gizi UPN Veteran Jakarta 28