ESTIMASI : 1440

PAR-Q & You TEST

NOMOR JENIS TEST KEBUGARAN JANTUNG PARU
DADA ROCKPORT 1,6 Km JALAN 6 MENIT

Nama : DRA. WIWIK ISLAMIASTUTI ( L / P )

Nomor Porsi : 1300510761
Tempat , Tanggal Lahir : MALANG/ 06/08/1967 ( 52 tahun )
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : JL. PATIMURA GG. SEKOLAH 49 RT.01/RW.07
Kelurahan / Kecamatan : TEMAS
No. Telp / HP : ……………………………………………………………..

PEMERIKSAAN FISIK :

Tinggi Badan Berat Badan IMT Tekanan Darah Denyut Nadi : 1 DEnyut nadi : 2
Cm Kg Kg/m2 Mm Hg X / menit X / menit

ANAMNESIS UTAMA ( TEST PAR – Q ) :

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Pernahkan dokter mengatakan bahwa anda menderita suatu kelainan
jantung ? …….. ……….
2 Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di jantung
anda ? …….. ……….
3 Seringkah anda merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing
kepala yang agak parah ? …….. ……….
4 Pernahkan dokter memberitahukan kepada anda bahwa tekanan
darah anda terlalu tinggi ? …….. ……….
5 Pernahkah dokter memberitahu kepada anda bahwa anda
mengidap suatu masalah persendian atau tulang? …….. ……….
6 Apakah anda membawa serta obat-obat berdasarkan resep, seperti
obat untuk kelainan jantung, tekanan darah tinggi, diabetes ? …….. .…….
7 Apakah terdapat suatu alasan fisik yang belum disebutkan diatas
bahwa anda seharusnya tidak boleh mengikuti suatu program
latihan fisik? …….. ……….

TEST ROCKPORT , 1.600 Meter TEST JALAN 6 MENIT

Waktu Tempuh ………………… Menit Jarak Tempuh ………………… Meter
VO2 Max ………………… Ml/kg/menit

KESIMPULAN : Kebugaran Jantung Paru : Baik sekali / Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali

SARAN : ………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..

TANGGAL PEMERIKSAAN PEMERIKSA TANDA TANGAN