FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN PEMENUHAN

KOMITMEN SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK

Siak Sri Indrapura, 10 Agustus 2020

Nomor : 01/06/020 Kepada Yth.

Lampiran :1 (satu ) Berkas Bupati Siak
Perihal :Permohonan Persetujuan Cq .Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Komitmen Surat Izin Pelayanan Terpadu satu pintu Kabupaten
Operasional Klinik Siak

di

Siak Sri Indrapura

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1.Nama : KASMARNI
2.Tempat, Tanggal Lahir : Pekanbaru,15 April 1968
3.Jenis Kelamin : Perempuan
4.Alamat : Jl Diponegoro Gg Abadi, No.32 A
5.No. Telp. / HP : 08127506721
6.Email: : kasmarni56@gmail.com

Dengan.ini.kami.mengajukan.Surat Izin Klinik :KLINIK PRATAMA MINAS SEHAT

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1 Foto kopi NIB (Nomor Induk Berusaha)

2 Fotokopi KTP pemohon
3 Pas foto 3 x 4 berwarna
4 Notifikasi Dinas kesehatan daerah kabupaten siak
5 Profil Klinik
1 6 Daftar sumber daya manusia ,sarana prasarana dan peralatan

Demikian permohonan kami, atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Materai
Rp. 6000,-

K ASMARNI
Pimpinan
 KLINIK MINAS SEHAT
Jl YOS SUDARSO KM 28,MINAS HP .08127506721