Siak, 08 Oktober 2018

Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Mengajukan Pinjaman Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Siak
di- Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat lengkap :
Pendidikan :
Tempat Bekerja :

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan pinjaman di Bank Riau yang
mana nilai nominal yang saya ajukan adalah Rp………. Dengan angsuran sebesar Rp……..
selama 120 bulan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan diatas materai 6000 (asli)

2. F.c Sk cpns
3. F.c Sk PNS terakhir
4. F.c Slip gaji terbaru

Demikianlah surat permohonan ini dibuat agar dapat disetujui, atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.

Hormat Saya

---------------------
 Sungai Apit, 23 Mei 2018
Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Siak
di- Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Novitasari, Amd.Keb

Tempat tanggal lahir : Lalang, 29 November 1994
Alamat lengkap : Lalang, Kec. Sungai Apit Kab Siak
Pendidikan : D3 Kebidanan
Tempat Bekerja : Puskesmas Sungai Apit

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :

1. Surat Permohonan diatas materai 6000 (asli)

2. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat rekomendasi dari IBI Cabang Siak
4. Pas photo 4x6 latar belakang merah 3 lembar
5. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
6. Fotocopy KTP
7. Surat keterangan Sehat fisik dari Dokter (asli)
8. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Sungai Apit (asli)
9. Materai 6000 2 lembar

Demikianlah surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Hormat Saya

NOVITASARI, Amd.Keb
 Sungai Apit, Agustus 2017
Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Siak
di- Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Rolina, Am. Keb

Tempat tanggal lahir : Limo Koto, 5 Mei 1977
Alamat lengkap : Kelurahan Sungai Apit Kec. Sungai Apit Kab Siak
Pendidikan : D3 Kebidanan
Nomor Registrasi STR : 05 02 5 2 2 17-1335356
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Sungai Apit

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :

1. Surat Permohonan diatas materai 6000 (asli)

2. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat rekomendasi dari IBI Cabang Siak
4. Pas photo 3x4 latar belakang merah 1 lembar
5. Pas photo 4x6 latar belakang merah 2 lembar
6. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
7. Fotocopy KTP
8. Surat keterangan Sehat fisik dari Dokter (asli)
9. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Faskes (asli)
10. Surat rekomendasi dari Ka. UPTD Puskesmas Sungai Apit(asli)
11. Materai 6000 1 lembar

Demikianlah surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

 Sungai Apit,
Hormat Saya

SRI YONARMI, Am.Keb

Sungai Apit, Juli 2017

Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Siak
di- Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Herlita Dwi Novianti, Am. Keb

Tempat tanggal lahir : Dumai, 12 Nopember 1985
Alamat lengkap : Kelurahan Sungai Apit Kec. Sungai Apit Kab Siak
Pendidikan : D3 Kebidanan
Nomor Registrasi STR : 05 02 5 2 2 17-1335925
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Sungai Apit

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :

1. Surat Permohonan diatas materai 6000 (asli)

2. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat rekomendasi dari IBI Cabang Siak
4. Pas photo 3x4 latar belakang merah 1 lembar
5. Pas photo 4x6 latar belakang merah 2 lembar
6. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
7. Fotocopy KTP
8. Surat keterangan Sehat fisik dari Dokter (asli)
9. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Faskes (asli)
10. Surat rekomendasi dari Ka. UPTD Puskesmas Sungai Apit(asli)
11. Materai 6000 1 lembar

Demikianlah surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

 Sungai Apit,
Hormat Saya

HERLITA DWI NOVIANTI

Sungai Apit, Juli 2017

Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Siak
di- Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Lamsari Dewi, Amd. Keb

Tempat tanggal lahir : Minas, 27 Oktober 1982
Alamat lengkap : Kelurahan Sungai Apit Kec. Sungai Apit Kab Siak
Pendidikan : D3 Kebidanan
Nomor Registrasi STR : 05 02 5 2 2 17-1335920
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Sungai Apit

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :

1. Surat Permohonan diatas materai 6000 (asli)

2. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat rekomendasi dari IBI Cabang Siak
4. Pas photo 3x4 latar belakang merah 1 lembar
5. Pas photo 4x6 latar belakang merah 2 lembar
6. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
7. Fotocopy KTP
8. Surat keterangan Sehat fisik dari Dokter (asli)
9. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Faskes (asli)
10. Surat rekomendasi dari Ka. UPTD Puskesmas Sungai Apit(asli)
11. Materai 6000 1 lembar

Demikianlah surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

 Sungai Apit,
Hormat Saya

LAMSARI DEWI

Sungai Apit, Juli 2017

Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Siak
di- Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Noviani. R, Amd. Keb

Tempat tanggal lahir : Pekanbaru, 25 Nopember 1982
Alamat lengkap : Kelurahan Sungai Apit Kec. Sungai Apit Kab Siak
Pendidikan : D3 Kebidanan
Nomor Registrasi STR : 05 02 5 2 2 17-1335449
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Sungai Apit

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :

1. Surat Permohonan diatas materai 6000 (asli)

2. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat rekomendasi dari IBI Cabang Siak
4. Pas photo 3x4 latar belakang merah 1 lembar
5. Pas photo 4x6 latar belakang merah 2 lembar
6. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
7. Fotocopy KTP
8. Surat keterangan Sehat fisik dari Dokter (asli)
9. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Faskes (asli)
10. Surat rekomendasi dari Ka. UPTD Puskesmas Sungai Apit(asli)
11. Materai 6000 1 lembar

Demikianlah surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

 Sungai Apit,
Hormat Saya

NOVIANI. R, Am.Keb

Sungai Apit, Juli 2017

Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Siak
di- Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Yenita Agustina, Am. Keb

Tempat tanggal lahir : Siak, 08 Agustus 1989
Alamat lengkap : Kampung Sungai Rawa Kec. Sungai Apit Kab Siak
Pendidikan : D3 Kebidanan
Nomor Registrasi STR : 05 02 5 2 2 17-1335904
Tempat Bekerja : Poskesdes Sungai Rawa, Kecamatan Sungai Apit

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :

1. Surat Permohonan diatas materai 6000 (asli)

2. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat rekomendasi dari IBI Cabang Siak
4. Pas photo 3x4 latar belakang merah 1 lembar
5. Pas photo 4x6 latar belakang merah 2 lembar
6. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
7. Fotocopy KTP
8. Surat keterangan Sehat fisik dari Dokter (asli)
9. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Faskes (asli)
10. Surat rekomendasi dari Ka. UPTD Puskesmas Sungai Apit(asli)
11. Materai 6000 1 lembar

Demikianlah surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

 Sungai Apit,
Hormat Saya

YENITA AGUSTINA, Am.Keb

Sungai Apit, Juli 2017

Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Siak
di- Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Maria Dewi. S, Am. Keb

Tempat tanggal lahir : Pasir Mayang, 20 September 1989
Alamat lengkap : Kampung Teluk Lanus Kec. Sungai Apit Kab Siak
Pendidikan : D3 Kebidanan
Nomor Registrasi STR : 05 02 5 2 2 17-1335419
Tempat Bekerja : Pustu Teluk Lanus, Kecamatan Sungai Apit

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :

1. Surat Permohonan diatas materai 6000 (asli)

2. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat rekomendasi dari IBI Cabang Siak
4. Pas photo 3x4 latar belakang merah 1 lembar
5. Pas photo 4x6 latar belakang merah 2 lembar
6. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
7. Fotocopy KTP
8. Surat keterangan Sehat fisik dari Dokter (asli)
9. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Faskes (asli)
10. Surat rekomendasi dari Ka. UPTD Puskesmas Sungai Apit(asli)
11. Materai 6000 1 lembar

Demikianlah surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

 Sungai Apit,
Hormat Saya

MARIA DEWI. S, Am.Keb

Sungai Apit, Juli 2017

Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Siak
di- Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Novita Sigalingging, Amd. Keb

Tempat tanggal lahir : Medan, 21 Nopember 1976
Alamat lengkap : Kampung Dalam, Kec. Sungai Apit Kab Siak
Pendidikan : D3 Kebidanan
Nomor Registrasi STR : 05 02 5 2 2 17-1335927
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Sungai Apit

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :

1. Surat Permohonan diatas materai 6000 (asli)

2. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat rekomendasi dari IBI Cabang Siak
4. Pas photo 3x4 latar belakang merah 1 lembar
5. Pas photo 4x6 latar belakang merah 2 lembar
6. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
7. Fotocopy KTP
8. Surat keterangan Sehat fisik dari Dokter (asli)
9. Surat pernyataan memiliki tempat praktik (asli)
10. Surat rekomendasi dari Ka. UPTD Puskesmas Sungai Apit(asli)
11. Materai 6000 1 lembar

Demikianlah surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

 Sungai Apit,
Hormat Saya

NOVITA SIGALINGGING

Sungai Apit, Juli 2017

Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Siak
di- Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Ricka Aprilia, Am. Keb

Tempat tanggal lahir : Lubuk Basung, 24 April 1991
Alamat lengkap : Kelurahan Sungai Apit Kec. Sungai Apit Kab Siak
Pendidikan : D3 Kebidanan
Nomor Registrasi STR : 05 02 5 2 2 17-1335351
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Sungai Apit

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :

1. Surat Permohonan diatas materai 6000 (asli)

2. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat rekomendasi dari IBI Cabang Siak
4. Pas photo 3x4 latar belakang merah 1 lembar
5. Pas photo 4x6 latar belakang merah 2 lembar
6. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
7. Fotocopy KTP
8. Surat keterangan Sehat fisik dari Dokter (asli)
9. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Faskes (asli)
10. Surat rekomendasi dari Ka. UPTD Puskesmas Sungai Apit(asli)
11. Materai 6000 1 lembar

Demikianlah surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

 Sungai Apit,
Hormat Saya

RICKA APRILIA, Am.Keb

Sungai Apit, Juli 2017

Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Siak
di- Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Sri Sundari, Am. Keb

Tempat tanggal lahir : Sungayang, 02 Maret 1976
Alamat lengkap : Kampung Sungai Rawa Kec. Sungai Apit Kab Siak
Pendidikan : D3 Kebidanan
Nomor Registrasi STR : 05 02 5 2 2 17-1335343
Tempat Bekerja : Poskesdes Sungai Rawa, Kecamatan Sungai Apit

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :

1. Surat Permohonan diatas materai 6000 (asli)

2. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat rekomendasi dari IBI Cabang Siak
4. Pas photo 3x4 latar belakang merah 1 lembar
5. Pas photo 4x6 latar belakang merah 2 lembar
6. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
7. Fotocopy KTP
8. Surat keterangan Sehat fisik dari Dokter (asli)
9. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Faskes (asli)
10. Surat rekomendasi dari Ka. UPTD Puskesmas Sungai Apit(asli)
11. Materai 6000 1 lembar

Demikianlah surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

 Sungai Apit,
Hormat Saya

SRI SUNDARI, Am.Keb

Sungai Apit, Juli 2017

Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Siak
di- Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Wiwik Andriani, Am. Keb

Tempat tanggal lahir : Teluk Mesjid, 31 Agustus 1978
Alamat lengkap : Kampung Teluk Mesjid Kec. Sungai Apit Kab Siak
Pendidikan : D3 Kebidanan
Nomor Registrasi STR : 05 02 5 2 2 17-1335410
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Sungai Apit

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :

1. Surat Permohonan diatas materai 6000 (asli)

2. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat rekomendasi dari IBI Cabang Siak
4. Pas photo 3x4 latar belakang merah 1 lembar
5. Pas photo 4x6 latar belakang merah 2 lembar
6. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
7. Fotocopy KTP
8. Surat keterangan Sehat fisik dari Dokter (asli)
9. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Faskes (asli)
10. Surat rekomendasi dari Ka. UPTD Puskesmas Sungai Apit(asli)
11. Materai 6000 1 lembar

Demikianlah surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

 Sungai Apit,
Hormat Saya

WIWIK ANDRIANI, Am.Keb

Sungai Apit, Juli 2017

Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Siak
di- Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Yulli Tulit, Am. Keb

Tempat tanggal lahir : Batam, 28 Juni 1977
Alamat lengkap : Kampung Sungai Kayu Ara Kec. Sungai Apit Kab Siak
Pendidikan : D3 Kebidanan
Nomor Registrasi STR : 05 02 5 2 2 17-1335381
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Sungai Apit

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :

1. Surat Permohonan diatas materai 6000 (asli)

2. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat rekomendasi dari IBI Cabang Siak
4. Pas photo 3x4 latar belakang merah 1 lembar
5. Pas photo 4x6 latar belakang merah 2 lembar
6. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
7. Fotocopy KTP
8. Surat keterangan Sehat fisik dari Dokter (asli)
9. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Faskes (asli)
10. Surat rekomendasi dari Ka. UPTD Puskesmas Sungai Apit(asli)
11. Materai 6000 1 lembar

Demikianlah surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

 Sungai Apit,
Hormat Saya

YULLI TULIT, Am.Keb

Sungai Apit, Juli 2017

Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Siak
di- Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Anita Aswir, Am. Keb

Tempat tanggal lahir : Pasir Mayang, 10 Agustus 1986
Alamat lengkap : Kampung Rawa Mekar Jaya Kec. Sungai Apit Kab Siak
Pendidikan : D3 Kebidanan
Nomor Registrasi STR : 05 02 5 2 2 17-1335905
Tempat Bekerja : Poskesdes Rawa Mekar Jaya, Kecamatan Sungai Apit

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :

1. Surat Permohonan diatas materai 6000 (asli)

2. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat rekomendasi dari IBI Cabang Siak
4. Pas photo 3x4 latar belakang merah 1 lembar
5. Pas photo 4x6 latar belakang merah 2 lembar
6. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
7. Fotocopy KTP
8. Surat keterangan Sehat fisik dari Dokter (asli)
9. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Faskes (asli)
10. Surat rekomendasi dari Ka. UPTD Puskesmas Sungai Apit(asli)
11. Materai 6000 1 lembar

Demikianlah surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

 Sungai Apit,
Hormat Saya

ANITA ASWIR, Am.Keb

Sungai Apit, Juli 2017

Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Siak
di- Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Inna Maulina, Am. Keb

Tempat tanggal lahir : Pekanbaru, 27 Oktober 1989
Alamat lengkap : Kampung Rawa Mekar Jaya Kec. Sungai Apit Kab Siak
Pendidikan : D3 Kebidanan
Nomor Registrasi STR : 05 02 5 2 2 17-1335431
Tempat Bekerja : Poskesdes Rawa Mekar Jaya, Kecamatan Sungai Apit

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :

1. Surat Permohonan diatas materai 6000 (asli)

2. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat rekomendasi dari IBI Cabang Siak
4. Pas photo 3x4 latar belakang merah 1 lembar
5. Pas photo 4x6 latar belakang merah 2 lembar
6. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
7. Fotocopy KTP
8. Surat keterangan Sehat fisik dari Dokter (asli)
9. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Faskes (asli)
10. Surat rekomendasi dari Ka. UPTD Puskesmas Sungai Apit(asli)
11. Materai 6000 1 lembar

Demikianlah surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

 Sungai Apit,
Hormat Saya

INNA MAULINA, Am.Keb

Sungai Apit, Juli 2017

Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Siak
di- Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Zuraini Aini, Am. Keb

Tempat tanggal lahir : Parit Makmur, 12 Oktober 1984
Alamat lengkap : Kampung Sungai Kayu Ara Kec. Sungai Apit Kab Siak
Pendidikan : D3 Kebidanan
Nomor Registrasi STR : 05 02 5 2 2 17-1335427
Tempat Bekerja : Pustu Sungai Kayu Ara, Kecamatan Sungai Apit

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :

1. Surat Permohonan diatas materai 6000 (asli)

2. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat rekomendasi dari IBI Cabang Siak
4. Pas photo 3x4 latar belakang merah 1 lembar
5. Pas photo 4x6 latar belakang merah 2 lembar
6. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
7. Fotocopy KTP
8. Surat keterangan Sehat fisik dari Dokter (asli)
9. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Faskes (asli)
10. Surat rekomendasi dari Ka. UPTD Puskesmas Sungai Apit(asli)
11. Materai 6000 1 lembar

Demikianlah surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

 Sungai Apit,
Hormat Saya

ZURAINI AINI, Am.Keb

Sungai Apit, Juli 2017

Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Siak
di- Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Siska Heryanti, Am. Keb

Tempat tanggal lahir : Sungai Apit, 26 September 1985
Alamat lengkap : Kampung Bunsur Kec. Sungai Apit Kab Siak
Pendidikan : D3 Kebidanan
Nomor Registrasi STR : 05 02 5 2 2 17-1335424
Tempat Bekerja : Poskesdes Bunsur, Kecamatan Sungai Apit

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :

1. Surat Permohonan diatas materai 6000 (asli)

2. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat rekomendasi dari IBI Cabang Siak
4. Pas photo 3x4 latar belakang merah 1 lembar
5. Pas photo 4x6 latar belakang merah 2 lembar
6. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
7. Fotocopy KTP
8. Surat keterangan Sehat fisik dari Dokter (asli)
9. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Faskes (asli)
10. Surat rekomendasi dari Ka. UPTD Puskesmas Sungai Apit(asli)
11. Materai 6000 1 lembar

Demikianlah surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

 Sungai Apit,
Hormat Saya

SISKA HERYANTI, Am.Keb

Sungai Apit, Juli 2017

Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Siak
di- Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Robi Hardiyanti, Am. Keb

Tempat tanggal lahir : Sungai Apit, 05 Agustus 1985
Alamat lengkap : Kampung Harapan Kec. Sungai Apit Kab Siak
Pendidikan : D3 Kebidanan
Nomor Registrasi STR : 05 02 5 2 2 17-1335902
Tempat Bekerja : Poskesdes Harapan, Kecamatan Sungai Apit

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :

1. Surat Permohonan diatas materai 6000 (asli)

2. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat rekomendasi dari IBI Cabang Siak
4. Pas photo 3x4 latar belakang merah 1 lembar
5. Pas photo 4x6 latar belakang merah 2 lembar
6. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
7. Fotocopy KTP
8. Surat keterangan Sehat fisik dari Dokter (asli)
9. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Faskes (asli)
10. Surat rekomendasi dari Ka. UPTD Puskesmas Sungai Apit(asli)
11. Materai 6000 1 lembar

Demikianlah surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

 Sungai Apit,
Hormat Saya

ROBI HARDIYANTI, Am.Keb

Sungai Apit, Juli 2017

Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Siak
di- Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Mila Karmila, Am. Keb

Tempat tanggal lahir : Parit Baru, 15 Januari 1987
Alamat lengkap : Kampung Tanjung Kuras Kec. Sungai Apit Kab Siak
Pendidikan : D3 Kebidanan
Nomor Registrasi STR : 05 02 5 2 2 17-1326241
Tempat Bekerja : Polindes Tanjung Kuras, Kecamatan Sungai Apit

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :

1. Surat Permohonan diatas materai 6000 (asli)

2. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat rekomendasi dari IBI Cabang Siak
4. Pas photo 3x4 latar belakang merah 1 lembar
5. Pas photo 4x6 latar belakang merah 2 lembar
6. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
7. Fotocopy KTP
8. Surat keterangan Sehat fisik dari Dokter (asli)
9. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Faskes (asli)
10. Surat rekomendasi dari Ka. UPTD Puskesmas Sungai Apit(asli)
11. Materai 6000 1 lembar

Demikianlah surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

 Sungai Apit,
Hormat Saya

MILA KARMILA, Am.Keb

Sungai Apit, Juli 2017

Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Siak
di- Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Risma Hotmawati, Am. Keb

Tempat tanggal lahir : Pematang Siantar, 07 Agustus 1983
Alamat lengkap : Kampung Lalang Kec. Sungai Apit Kab Siak
Pendidikan : D3 Kebidanan
Nomor Registrasi STR : 05 02 5 2 2 17-1335903
Tempat Bekerja : Pustu Lalang, Kecamatan Sungai Apit

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :

1. Surat Permohonan diatas materai 6000 (asli)

2. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat rekomendasi dari IBI Cabang Siak
4. Pas photo 3x4 latar belakang merah 1 lembar
5. Pas photo 4x6 latar belakang merah 2 lembar
6. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
7. Fotocopy KTP
8. Surat keterangan Sehat fisik dari Dokter (asli)
9. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Faskes (asli)
10. Surat rekomendasi dari Ka. UPTD Puskesmas Sungai Apit(asli)
11. Materai 6000 1 lembar

Demikianlah surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

 Sungai Apit,
Hormat Saya

RISMA HOTMAWATI, Am.Keb

Sungai Apit, Juli 2017

Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Siak
di- Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Maria Meyliwanti, Am. Keb

Tempat tanggal lahir : Pekanbaru, 24 Mei 1988
Alamat lengkap : Kampung Teluk Lanus Kec. Sungai Apit Kab Siak
Pendidikan : D3 Kebidanan
Nomor Registrasi STR : 05 02 5 2 2 17-1335364
Tempat Bekerja : Pustu Teluk Lanus, Kecamatan Sungai Apit

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :

1. Surat Permohonan diatas materai 6000 (asli)

2. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat rekomendasi dari IBI Cabang Siak
4. Pas photo 3x4 latar belakang merah 1 lembar
5. Pas photo 4x6 latar belakang merah 2 lembar
6. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
7. Fotocopy KTP
8. Surat keterangan Sehat fisik dari Dokter (asli)
9. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Faskes (asli)
10. Surat rekomendasi dari Ka. UPTD Puskesmas Sungai Apit(asli)
11. Materai 6000 1 lembar

Demikianlah surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

 Sungai Apit,
Hormat Saya

MARIA Meyliwanti, Am.Keb

Sungai Apit, Juli 2017

Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Siak
di- Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Reffi Alvina, Am. Keb

Tempat tanggal lahir : Pekanbaru, 18 Juli 1988
Alamat lengkap : Kampung Teluk Lanus Kec. Sungai Apit Kab Siak
Pendidikan : D3 Kebidanan
Nomor Registrasi STR : 05 02 5 2 2 17-1335390
Tempat Bekerja : Pustu Teluk Lanus, Kecamatan Sungai Apit

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :

1. Surat Permohonan diatas materai 6000 (asli)

2. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat rekomendasi dari IBI Cabang Siak
4. Pas photo 3x4 latar belakang merah 1 lembar
5. Pas photo 4x6 latar belakang merah 2 lembar
6. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
7. Fotocopy KTP
8. Surat keterangan Sehat fisik dari Dokter (asli)
9. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Faskes (asli)
10. Surat rekomendasi dari Ka. UPTD Puskesmas Sungai Apit(asli)
11. Materai 6000 1 lembar

Demikianlah surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

 Sungai Apit,
Hormat Saya

REFFI ALVINA, Am.Keb

Sungai Apit, Juli 2017

Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Siak
di- Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Kasmirawati, Am. Keb

Tempat tanggal lahir : Teluk Lanus, 17 Mei 1990
Alamat lengkap : Kampung Teluk Lanus Kec. Sungai Apit Kab Siak
Pendidikan : D3 Kebidanan
Nomor Registrasi STR : 05 02 5 2 1 15-1080534
Tempat Bekerja : Pustu Teluk Lanus, Kecamatan Sungai Apit

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :

1. Surat Permohonan diatas materai 6000 (asli)

2. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat rekomendasi dari IBI Cabang Siak
4. Pas photo 3x4 latar belakang merah 1 lembar
5. Pas photo 4x6 latar belakang merah 2 lembar
6. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
7. Fotocopy KTP
8. Surat keterangan Sehat fisik dari Dokter (asli)
9. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Faskes (asli)
10. Surat rekomendasi dari Ka. UPTD Puskesmas Sungai Apit(asli)
11. Materai 6000 1 lembar

Demikianlah surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

 Sungai Apit,
Hormat Saya

KASMIRAWATI, Am.Keb

Sungai Apit, Juli 2017

Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Siak
di- Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Weni Suwantrika, Am. Keb

Tempat tanggal lahir : Teluk Lanus, 28 Maret 1990
Alamat lengkap : Kampung Teluk Lanus Kec. Sungai Apit Kab Siak
Pendidikan : D3 Kebidanan
Nomor Registrasi STR : 05 02 5 2 1 12-0541964
Tempat Bekerja : Pustu Teluk Lanus, Kecamatan Sungai Apit

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :

1. Surat Permohonan diatas materai 6000 (asli)

2. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat rekomendasi dari IBI Cabang Siak
4. Pas photo 3x4 latar belakang merah 1 lembar
5. Pas photo 4x6 latar belakang merah 2 lembar
6. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
7. Fotocopy KTP
8. Surat keterangan Sehat fisik dari Dokter (asli)
9. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Faskes (asli)
10. Surat rekomendasi dari Ka. UPTD Puskesmas Sungai Apit(asli)
11. Materai 6000 1 lembar

Demikianlah surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

 Sungai Apit,
Hormat Saya

WENI SUWANTRIKA, Am.Keb

Sungai Apit, Juli 2017

Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Siak
di- Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Romeli Putri, Am. Keb

Tempat tanggal lahir : Bengkalis, 08 Mei 1987
Alamat lengkap : Kampung Parit I/II Kec. Sungai Apit Kab Siak
Pendidikan : D3 Kebidanan
Nomor Registrasi STR : 05 02 5 2 2 17-1335359
Tempat Bekerja : Pustu Parit I/II, Kecamatan Sungai Apit

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :

1. Surat Permohonan diatas materai 6000 (asli)

2. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat rekomendasi dari IBI Cabang Siak
4. Pas photo 3x4 latar belakang merah 1 lembar
5. Pas photo 4x6 latar belakang merah 2 lembar
6. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
7. Fotocopy KTP
8. Surat keterangan Sehat fisik dari Dokter (asli)
9. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Faskes (asli)
10. Surat rekomendasi dari Ka. UPTD Puskesmas Sungai Apit(asli)
11. Materai 6000 1 lembar

Demikianlah surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

 Sungai Apit,
Hormat Saya

ROMELI PUTRI, Am.Keb

Sungai Apit, Juli 2017

Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Siak
di- Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Fitri Handiawati, Am. Keb

Tempat tanggal lahir : Pekanbaru, 06 Juli 1984
Alamat lengkap : Kampung Penyengat Kec. Sungai Apit Kab Siak
Pendidikan : D3 Kebidanan
Nomor Registrasi STR : 05 02 5 2 2 17-1335387
Tempat Bekerja : Pustu Penyengat, Kecamatan Sungai Apit

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :

1. Surat Permohonan diatas materai 6000 (asli)

2. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat rekomendasi dari IBI Cabang Siak
4. Pas photo 3x4 latar belakang merah 1 lembar
5. Pas photo 4x6 latar belakang merah 2 lembar
6. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
7. Fotocopy KTP
8. Surat keterangan Sehat fisik dari Dokter (asli)
9. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Faskes (asli)
10. Surat rekomendasi dari Ka. UPTD Puskesmas Sungai Apit(asli)
11. Materai 6000 1 lembar

Demikianlah surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

 Sungai Apit,
Hormat Saya

FITRI HANDIAWATI, Am.Keb

Sungai Apit, Juli 2017

Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Siak
di- Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Ernita Hutabarat, Am. Keb

Tempat tanggal lahir : Pekanbaru, 17 Februari 1982
Alamat lengkap : Kampung Penyengat Kec. Sungai Apit Kab Siak
Pendidikan : D3 Kebidanan
Nomor Registrasi STR : 05 02 5 2 2 17-1326246
Tempat Bekerja : Pustu Penyengat, Kecamatan Sungai Apit

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :

1. Surat Permohonan diatas materai 6000 (asli)

2. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat rekomendasi dari IBI Cabang Siak
4. Pas photo 3x4 latar belakang merah 1 lembar
5. Pas photo 4x6 latar belakang merah 2 lembar
6. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
7. Fotocopy KTP
8. Surat keterangan Sehat fisik dari Dokter (asli)
9. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Faskes (asli)
10. Surat rekomendasi dari Ka. UPTD Puskesmas Sungai Apit(asli)
11. Materai 6000 1 lembar

Demikianlah surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

 Sungai Apit,
Hormat Saya

ERNITA HUTABARAT, Am.Keb

Sungai Apit, Juli 2017

Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Siak
di- Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Martina, Am. Keb

Tempat tanggal lahir : Lalang, 21 November 1986
Alamat lengkap : Kampung Lalang Kec. Sungai Apit Kab Siak
Pendidikan : D3 Kebidanan
Nomor Registrasi STR : 05 02 5 2 1 16-1099289
Tempat Bekerja : Pustu Lalang, Kecamatan Sungai Apit

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :

1. Surat Permohonan diatas materai 6000 (asli)

2. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat rekomendasi dari IBI Cabang Siak
4. Pas photo 3x4 latar belakang merah 1 lembar
5. Pas photo 4x6 latar belakang merah 2 lembar
6. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
7. Fotocopy KTP
8. Surat keterangan Sehat fisik dari Dokter (asli)
9. Surat pernyataan memiliki tempat praktik (asli)
10. Surat rekomendasi dari Ka. UPTD Puskesmas Sungai Apit(asli)
11. Materai 6000 1 lembar

Demikianlah surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

 Sungai Apit,
Hormat Saya

Martina, Am.Keb

Sungai Apit, Juli 2017

Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Siak
di- Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Juliana, Am. Keb

Tempat tanggal lahir : Sungai Kayu Ara, 08 Juli 1987
Alamat lengkap : Kampung Kayu Ara Permai Kec. Sungai Apit Kab Siak
Pendidikan : D3 Kebidanan
Nomor Registrasi STR : 05 02 5 2 2 17-1326241
Tempat Bekerja : Poskesdes Kayu Ara Permai, Kecamatan Sungai Apit

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :

1. Surat Permohonan diatas materai 6000 (asli)

2. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Surat rekomendasi dari IBI Cabang Siak
4. Pas photo 3x4 latar belakang merah 1 lembar
5. Pas photo 4x6 latar belakang merah 2 lembar
6. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
7. Fotocopy KTP
8. Surat keterangan Sehat fisik dari Dokter (asli)
9. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Faskes (asli)
10. Surat rekomendasi dari Ka. UPTD Puskesmas Sungai Apit(asli)
11. Materai 6000 1 lembar

Demikianlah surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

 Sungai Apit,
Hormat Saya

Juliana, Am.Keb