Tambolaka, 25 Oktober 2023

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) set
Perihal : Permohonan SIP Bidan

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabuapten Sumba Barat Daya
Di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Iin Vidia Rahmasari

Tempat / Tanggal Lahir : Waitabula, 30 Maret 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : DIII Kebidanan
Tahun Lulus : 2011
Status Ketenagakerjaan : PNS
No HP : 081339210621

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Praktek Bidan di RSUD Reda Bolo Sumba Barat
Daya.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Foto copy STR yang masih berlaku
2. Surat Keterangan Sehat
3. Surat Rekomendasi dari pimpinan fasilitas pelayanan tempat bertugas
4. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi
5. Pas foto terbaru ukuran 4x6 (1lembar) dan 3x4 (1lembar)
Demikianlah surat permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Pemohon

Iin Vidia Rahmasari, Amd. Keb