Anda di halaman 1dari 2

Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin Praktik Perawat (RIPP)

Lampiran : 9 Lembar
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. OKU Timur

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
Tempat,tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulus :
No STR :
No. HP :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat Pada Klinik
HTM yang beralamat di Desa Tulus Ayu RT.004/RW.001 Kec. Belitang Madang Raya.
Sebagai bahan pertimbangan Bersama ini dilampirkan :
1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi NPWP
3. Fotokopi Ijazah
4. Fotokopi STR yang masih berlaku dan di legalisasi
5. Surat keterangan sehat dari dokter
6. Surat keterangan pimpinan fasilitas pelayanan Kesehatan
7. Pas photo ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
8. Pas photo ukuran 3x4 cm sebanyak 1(satu) lembar
9. Rekomendasi dari organisasi profesi
10. Fotokopi IMB
Demikian surat permohonan ini di buat untuk bisa digunakan sebagaimana mestinya. Atas
kerjasamanya diucapkan Terima Kasih.
Oku Timur, 2023
Pemohon

( )
Perihal : Permohonan Izin Praktik Perawat
Lampiran : 9 Lembar
Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman
Modal Dan Pelayanan Modal
Satu Pintu
Kab. OKU Timur

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
Tempat,tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulus :
No STR :
No. HP :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat Pada Klinik
HTM yang beralamat di Desa Tulus Ayu RT.004/RW.001 Kec. Belitang Madang Raya.
Sebagai bahan pertimbangan Bersama ini dilampirkan :
1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi NPWP
3. Fotokopi Ijazah
4. Fotokopi STR yang masih berlaku dan di legalisasi
5. Surat keterangan sehat dari dokter
6. Surat keterangan pimpinan fasilitas pelayanan Kesehatan
7. Pas photo ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
8. Pas photo ukuran 3x4 cm sebanyak 1(satu) lembar
9. Rekomendasi dari organisasi profesi
10. Fotokopi IMB
Demikian surat permohonan ini di buat untuk bisa digunakan sebagaimana mestinya. Atas
kerjasamanya diucapkan Terima Kasih.
Oku Timur, 2023
Pemohon

( )

Anda mungkin juga menyukai