Anda di halaman 1dari 3

Perihal : Permohonan Surat izin Praktek Bidan

Kepada :
Yth. Kepala Dinas penanaman modal pelayanan terpadau
Satu pintu dan tenaga kerja kabupaten merangin
Di -
Bangko

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : YAYUT GINI HARI Am.keb


Tempat /Tanggal Lahir : Tanjung pauh mudik, 27-06-1992
Pendidikan Terakhir : D III KEBIDANAN
Jabatan/Pekerjaan : PLKB
Unit Kerja : Kantor DPPKB
Jenis Kelamin : Perempuan
No.Telp : 081290404712

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB 1), sebagai bahan
pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Surat Permohonan
b. Fotocopy KTP
c. Fotocopy Ijazah terakhir bidan
d. Fotocopy STR yang masih berlaku
e. Surat rekomendasi dari puskesmas
f. Pas photo 3x4 cm sebanyak 2 lembar dan 4x6 sebanyak 2 lembar (berwarna dasar merah)
g. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Muara Delang, April 2021


Pemohon

(YAYUT GINI HARI, Am.Keb)


Perihal : Permohonan Surat izin Praktek Bidan

Kepada :
Yth. Kepala Dinas penanaman modal pelayanan terpadau
Satu pintu dan tenaga kerja kabupaten merangin
Di -
Bangko

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ERIN SOFIAH, Am.keb


Tempat /Tanggal Lahir : Merangin,20-08-1983
Pendidikan Terakhir : D III KEBIDANAN
Jabatan/Pekerjaan : BIDAN
Unit Kerja : Puskesmas Muara Delang
Jenis Kelamin : Perempuan
No.Telp : 082291158932

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB 1), sebagai bahan
pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Surat Permohonan
b. Fotocopy KTP
c. Fotocopy Ijazah terakhir bidan
d. Fotocopy STR yang masih berlaku
e. Surat rekomendasi dari puskesmas
f. Pas photo 3x4 cm sebanyak 2 lembar dan 4x6 sebanyak 2 lembar (berwarna dasar merah)
g. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Muara Delang, April 2021


Pemohon

(ERIN SOFIAH, Am.Keb)


Perihal : Permohonan Surat izin Praktek Bidan

Kepada :
Yth. Kepala Dinas penanaman modal pelayanan terpadau
Satu pintu dan tenaga kerja kabupaten merangin
Di -
Bangko

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : SUTINAH ,Am.keb


Tempat /Tanggal Lahir : Karang umpu, 27-06-1987
Pendidikan Terakhir : D III KEBIDANAN
Jabatan/Pekerjaan : BIDAN
Unit Kerja : Poli klinik PT.SAL I
Jenis Kelamin : Perempuan
No.Telp : 082330065000

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB 1), sebagai bahan
pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
a. Surat Permohonan
b. Fotocopy KTP
c. Fotocopy Ijazah terakhir bidan
d. Fotocopy STR yang masih berlaku
e. Surat rekomendasi dari puskesmas
f. Pas photo 3x4 cm sebanyak 2 lembar dan 4x6 sebanyak 2 lembar (berwarna dasar merah)
g. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Muara Delang, April 2021


Pemohon

(SUTINAH, Am.Keb)

Anda mungkin juga menyukai