Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB 1)

Kepada
Yth.Kepala Dinas PM & PTSP
Kabupaten Tegal
di -
SLAWI
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : NANI CHOLIFAH, A.Md. Keb
Alamat Rumah : Jln. Pungkuran No.82 Ds. Kramat Rt 02 Rw 01
Kec.Kramat Kab.Tegal
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 13 Januari1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : Th. 2013
Tempat Kerja : Puskesmas Bangun Galih

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28/MENKES/PER/VII/2017 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin
Praktek Bidan 1 (SIPB 1).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi KTP dan NPWP 1 Lembar
b. Fotokopi SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir 1 Lembar
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik 1 Lembar
d. Surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya 1 Lembar
e. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar;
f. Rekomendasi dari organisasi profesi 1 Lembar

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bangun Galih……………….2018
Pemohon,

NANI CHOLIFAH, A.Md. Keb

Perihal : Permohonan Rekomendasi
Surat Ijin Praktek Bidan ( SIPB 1 )

Kepada
Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tegal
di -
SLAWI
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : NANI CHOLIFAH, A.Md. Keb
Alamat Rumah : Jln. Pungkuran No.82 Ds. Kramat Rt 02 Rw 01
Kec.Kramat Kab.Tegal
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 13 Januari1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : Th 2013
Alamat Praktik : Puskesmas Bangun Galih

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28/MENKES/PER/VII/2017 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Bidan 1 (SIPB 1 ).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi KTP dan NPWP 1 Lembar
b. Fotokopi SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisasi 1 Lembar
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik 1 Lembar
d. Surat keteangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya 1 lembar
e. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar
f. Rekomendasi dari organisasi profesi 1 Lembar

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Tegal………………2018
Pemohon,

NANI CHOLIFAH, A.Md. Keb

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................
Tahun Lulusan : ...............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, saya telah memiliki tempat
praktik dengan alamat yaitu :
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

..................., .....................................
Hormat Saya

Materai 6000

..........................................................
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Surat Ijin Kerja Bidan 1 ( SIKB 1 )

Kepada
Yth. Ketua IBI Cabang
Kabupaten Tegal
di -
SLAWI
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : NANI CHOLIFAH, A.MD. KEB
Alamat Rumah : Jln. Pungkuran No.82 Ds. Kramat Rt 02 Rw 01
Kec.Kramat Kab.Tegal
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 13 Januari1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : Th. 2013
Alamat Kerja : Puskesmas Bangun Galih

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28/MENKES/PER/XII/2017 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi
Surat Izin Praktik Bidan 1 (SIPB 1).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi KTP dan NPWP 1 Lembar
b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi 1 Lembar
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik 1 Lembar
d. Surat Keterangan dari fasilitas kesehatan sebagai tempat praktek 1 Lembar
e. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 cm sebanyak 1 (satu) lembar
f. Rekomendasi dari organisasi profesi 1 Lembar

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bangun Galih ……………… 2018

Pemohon,

NANI CHOLIFAH, A.MD. KEB

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktek Bidan 2 (SIPB 2)

Kepada
Yth.Kepala PM & PTSP
Kabupaten Tegal
di -
SLAWI
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : NUR KHIKMAH, A.Md. Keb
Alamat Rumah : Desa Ketileng RT 004 RW 001 Kecamatan Kramat Kab. Tegal
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 22 Januari 1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : Tahun 2010
Tempat Praktek : Desa Ketileng RT 004 RW 001 Kecamatan Kramat Kab. Tegal

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28/MENKES/PER/XII/2017 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi
Surat Izin Praktek Bidan 2 (SIPB 2).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi KTP dan NPWP 2 Lembar
b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir 1 Lembar
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik 1 Lembar
d. Surat Pernyataan memiliki tempat praktek 1 Lembar
e. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar;
f. Rekomendasi dari organisasi profesi 1 Lembar
g. Foto kopi Sertifikat Laik Sehat 1 Lembar

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Tegal, 28 Mei 2018

Pemohon,

Materai 6000

NUR KHIKMAH, A.Md. Keb

Perihal : Permohonan Rekomendasi
Surat Ijin Praktek Bidan 2 ( SIPB 2 )

Kepada
Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tegal
di -
SLAWI
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : NUR KHIKMAH, A.Md. Keb
Alamat Rumah : Desa Ketileng RT 004 RW 001 Kecamatan Kramat Kab. Tegal
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 22 Januari 1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : Tahun 2010
Tempat Praktek : Desa Ketileng RT 004 RW 001 Kecamatan Kramat Kab. Tegal

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28/MENKES/PER/XII/2017 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi
Surat Izin Praktek Bidan 2 (SIPB 2).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi KTP dan NPWP 2 Lembar
b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir 1 Lembar
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik 1 Lembar
d. Surat Pernyataan memiliki tempat praktek 1 Lembar
e. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar;
f. Rekomendasi dari organisasi profesi 1 Lembar
g. Foto kopi Sertifikat Laik Sehat 1 Lembar

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Tegal, 28 Mei 2018

Pemohon,

Materai 6000

NUR KHIKMAH, A.Md. Keb

Perihal : Permohonan Rekomendasi
Surat Ijin Praktek Bidan 2 ( SIPB 2)

Kepada
Yth.Ketua IBI Cabang
Kabupaten Tegal
di -
SLAWI
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : NUR KHIKMAH, A.Md. Keb
Alamat Rumah : Desa Ketileng RT 004 RW 001 Kecamatan Kramat Kab. Tegal
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 22 Januari 1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : Tahun 2010
Tempat Praktek : Desa Ketileng RT 004 RW 001 Kecamatan Kramat Kab. Tegal
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28/MENKES/PER/XII/2017 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi
Surat Izin Praktek Bidan 2 (SIPB 2).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi KTP dan NPWP 2 Lembar
b. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir 1 Lembar
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik 1 Lembar
d. Surat Pernyataan memiliki tempat praktek 1 Lembar
e. Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar;
f. Rekomendasi dari organisasi profesi 1 Lembar
g. Foto kopi Sertifikat Laik Sehat 1 Lembar
h. Surat Keterangan tidak keberatan dari Pimpinan Instansi tempat tinggal
i. Surat Pernyataan bersedia mematuhi segala peraturan yang berlaku pada bidan
j. Surat Keterangan dari Ketua Ranting yang menyatakan keaktifan 75 % dan telah melunasi iuran
Wajib.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Tegal, 28 Mei 2018

Pemohon,

Materai 6000

NUR KHIKMAH, Amd. Keb

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : NUR KHIKMAH, A.Md. Keb
Alamat Rumah : Desa Ketileng RT 004 RW 001 Kecamatan Kramat Kab. Tegal
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 22 Januari 1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : Tahun 2010
Tempat Praktek : Desa Ketileng RT 004 RW 001 Kecamatan Kramat Kab. Tegal

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
28/MENKES/PER/VII/2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, saya telah memiliki tempat
praktik dengan alamat yaitu : Desa Ketileng RT 004 RW 001 Kecamatan Kramat Kab. Tegal.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan, saya bersedia mempertanggung jawabkannya.

Tegal, 28 Mei 2018

Mengetahui
Ketua IBI Ranting Kramat Hormat Saya

Materai 6000

HITA DHAIRYANTI, S.ST NUR KHIKMAH, A.Md. Keb

 DAFTAR PERALATAN PRAKTEK BIDAN

NO JENIS ALAT JUMLAH

A. PERALATAN TIDAK STERIL

1. TENSIMETER 2

2. STETOSCOP BINOCULER 2

3. STETOSCOP MONOCULER 1

4. TIMBANGAN DEWASA 1

5. TIMBANGAN BAYI 1

6. PENGUKUR PANJANG BADAN 1

7. TERMOMETER 1

8. OKSIGEN DENGAN REGULATOR 1

9. AMBU BAG DENGAN MASKER RESUSITASI ( Ibu & Bayi ) 1

10. PENGHISAP LENDIR 1

11. LAMPU SOROT 1

12. STERILISATOR 2

13 BAK INTRUMENT DENGAN TUTUP 4

14. PALU REFLEK HAMMER 1

15. ALAT PEMERIKSA HB ( SAHLI ) 1

16. SET PEMERIKSA URINE ( PROTEIN + REDUKSI ) 1

17. PITA PENGUKUR 1

18. SARUNG TANGAN KARET UNTUK MENCUCI ALAT 2

19. APRON / CELEMEK SESUAI KEBUTUHAN

20. MASKER 10 BUAH

21. TEMPAT KOTORAN / SAMPAH 3

22. TEMPAT KAIN KOTOR 2

23. TEMPAT PLACENTA SESUAI KEBUTUHAN

24. POT 1

25 BENGKOK BESAR DAN KECI. 2

26. SIKAT DAN SABUN PADA TEMPATNYA 1

27. GUNTING VERBAN 1

28. SPATULA LIDAH 1

29. PENGHITUNG NADI ( JAM DENGAN JARUM DETIK ) 2

30. PENGAMAN MATA 1

31. SARUNG KAKI PLASTIK SESUAI KEBUTUHAN

32. SEMPRIT DISPOSABLE 1

33. KERTAS LAKMUS 1 SET

 34. SEMPRIT GLISERIN 1

35. GELAS UKUR 500 ML 1

36. PERLENGKAPAN BAYI SESUAI KEBUTUHAN

37. PERLENGKAPAN IBU SESUAI KEBUTUHAN

38. TIANG INFUS 2

B. PERALATAN STERIL ( DTT )

1. KLEM PEAN 2

2. ½ KLEM KOCKER 2

3. KORENTANG 1

4. GUNTING TALI PUSAT 2

5. GUNTING BENANG 2

6. GUNTING EPISIOTOMI 2

7. KATETER KARET / METAL 2

8. PINSET ANATOMIS PENDEK DAN PANJANG 1

9. TENAKULUM / KOCKHER TANG 1

10. PINSET BEDAH 1

11. SPEKULUM COCOR BEBEK DAN SIM 4

12. MANGKOK METAL KECIL 4

13. PENGIKAT TALI PUSAT SESUAI KEBUTUHAN

14. PENGHISAP LENDIR 1

15. TAMPON TANG 1

16. TAMPON VAGINA 1

17. PEMEGANG JARUM 2

18. JARUM KULIT DAN OTOT SESUAI KEBUTUHAN

19. SARUNG TANGAN SESUAI KEBUTUHAN

20. BENANG SUTERA+CATGUT SESUAI KEBUTUHAN

21. DOEK STERIL ( KAIN STERIL ) 6

C. BAHAN HABIS PAKAI

1. KAPAS SESUAI KEBUTUHAN

2. KAIN KASSA SESUAI KEBUTUHAN

3. PLESTER SESUAI KEBUTUHAN

4. HANDUK 2

5. PEMBALUT WANITA SESUAI KEBUTUHAN

D. PERALATAN PENCEGAHAN INFEKSI

1. WADAH ANTI TEMBUS UNTUK PEMBUANGAN TABUNG SUNTIK DAN 2 BOK

JARUM

2. TEMPAT UNTUK SAMPAH TERKONTAMINASI 2

3. TEMPAT BASAH DAN KERING TERPISAH 1

4. EMBER UNTUK MENYIAPKAN LARUTAN KLORIN 1

5. EMBER PLASTIK DAN SIKAT UNTUK MEMBERSIHKAN DAN MENCUCI 1

PERALATAN

6. DTT SET UNTUK MEREBUS / MENGUKUS 0

7. TEMPAT PENYIMPANAN PERALATAN BERSIH YANG TERTUTUP RAPAT 1

E. FORMULIR YANG DI SEDIAKAN

1. FORMULIR INFORMED CONSENT SESUAI KEBUTUHAN

2. FORMULIR ANC SESUAI KEBUTUHAN

3. FORMULIR PARTOGRAF SESUAI KEBUTUHAN

4. FORMULIR PERSALINAN / NIFAS DAN KB SESUAI KEBUTUHAN

5. BUKU REGISTER : IBU,BAYI,ANAK,DAN KB SESUAI KEBUTUHAN

6. FORMULIR RUJUKAN SESUAI KEBUTUHAN

7. FORMULIR SURAT KELAHIRAN SESUAI KEBUTUHAN

8. FORMULIR SURAT KEMATIAN SESUAI KEBUTUHAN

9. FORMULIR SURAT KETERANGAN CUTI SESUAI KEBUTUHAN

10. BERSALIN SESUAI KEBUTUHAN

11. BUKU KIA SESUAI KEBUTUHAN

Mengetahui

Ketua IBI Ranting Kramat

HITA DHAIRYANTI, S.ST

KTA : 11.15.0053