Perihal : Permohonan Rekomendasi

Surat izin Pratik Perawat ( SIPP ) Kepada Yth

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Klaten
Di
KLATEN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir :
Nomor NIK :
Alamat sesuai KTP :
Nomor STR :
STR belaku sampai dengan :
Nama Instasi Praktik/Mandiri :
Alamat Praktik :

No.HP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik Perawat
( SIPP ) dan sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Izin praktek perawat bermaterai 6000
2. Fotocopy KTP permohonan yang masih berlaku
3. Fotocopy Ijazah (ligalisir)
4. Surat kerelaan dari pemilik bangunan apabila bangunan bukan milik sendiri
5. Fotocopy STR yang masih berlaku
6. Surat Rekomendasi dari organisasi Profesi Permohonan
7. Surat Keterangan dari instasi tempat kerja
8. Surat Keterangan Sehat
9. Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 ( 3 ) tiga lembar
10. Surat izin dari atasan bila mengadakan praktik 2 tempat
11. Surat pernyataan bermaterai menyatakan bersedia praktek paling banyak 2 (dua) tempat
12. Surat pernyataan kesanggupan pengelolaan limbah medis bermaterai 10,000 dan bukti
MOU/Manifest pengelolaan limbah
13. Semua berkas dimasukkan stopmap warna merah jambu (PPNI)

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Klaten,

Materai 9.000

(.....................................)
Surat keterangan sehat

Tempel disini! (foto copi)

 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
(INDONESIAN NATIONAL NURSE ASSOCIATION)
KABUPATEN KLATEN
Alamat: Perum Griya Husada Permai Blok I No.5 Trunuh, Klaten Selatan
Telepon: 081393000325 / 085641219303 Email:dpdppni.klaten@gmail.com

Chek List syarat pengurusan SIPP FASKES

Nama Tanggal Masuk :

Komisariat Penerima : Administrasi
NIRA No. Hp : O85879922613
No. Hp

NO ITEM JUMLAH YA TIDAK

1 Surat permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten 1 Lembar
bermeteri Rp. 6.000,- per pemohon
2 Foto Copy KTP yang masih berlaku 1 Lembar
3 Foto copy ijazah yang dilegalisir 1 Lembar
4 Foto copy STR 1 Lembar
5 Surat Rekomendasi dari organisasi Profesi Permohonan 1 Lembar
6 Surat Keterangan dari sarana Kesehatan 1 Lembar
7 Surat Keterangan Sehat 1 Lembar
8

Mengetahui :
Ketua Wa. Ka Devisi Pelayanan Ketua DPK RS. Islam Klaten

Sunaryo, S Kep., Ns Sukadi, SST Suwito, S Kep., Ns

NIRA : 33100013718 NIRA : 33100013450 NIRA : 33100012943

Syarat tambahan
1 Syarat diatas disusun urut No. 1 s/d 8
2 Semua syarat tersebut dimasukkan dalam map warna merah muda 1 orang 1 map
3 Lunas administrasi
1 Berkas persyaratan yang disiapkan pemohon adalah No : 1, 2, 3, 5, 8, 13
2 Berkas persyaratan untuk permohonan rekomendasi ke Dinkes adalah FC
3 Membayar administrasi 50.000 untuk DPD (dimasukan dalam berkas
4 Setelah Rekomendasi dari Dinkes sudah jadi pemohon mengurus sendiri untuk
SIPP ke DPMPTSP