Perihal : Permohonan Surat IzinPraktek Perawat (SIPP)

Panyabungan, 10 Oktober 2023

KepadaYth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan PerizinanTerpadu Satu Pintu
Kabupaten Mandailing Natal
di-
Panyabungan

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ns.RIZAL EFENDI , S.Kep
NIRA :12020184175
Alamat : Bange, Kec : Bukit Malintang Kab Madina
No. Hp : 0853 7218 5758
Tempat/Tgl. Lahir : Bange, 16 Juli 1978
JenisKelamin : Laki laki
TahunLulusan : 2015
Email : rizalefendi31@yahoo.com

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) di :
Alamat : RSUD Panyabungan
Kecamatan : Panyabungan
Kabupaten : Mandailing Natal
Sebagai Bahan Pertimbangan Terlampir :
RSUD Panyabungan, Sebagai syarat kelengkapan berkas turut saya lampirkan :
1. Surat Permohonan diatas materai Rp. 10.000.-
2. Fhoto copy ijazah yang telah dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar
3. Fhoto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar
4. Fhoto copy KTP 1 (satu) lembar
5. Surat keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki surat izin praktik
6. Surat persetujuan dari Penanggung jawab/ instansi terkait 1 (satu) lembar
7. Pas fhoto berwarna ukuran 5 inci (satu) lembar latar belakang merah
8. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mandailing Natal atau pejabat yang
ditunjuk 1 (satu) lembar
9. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian surat permohonan ini saya perbuat dengan sebenarnya, atas perhatian Bapak saya
ucapkan terimakasih.

Hormatsaya,
Pemohon

Ns. RIZAL EFENDI, S.Kep