Duri, 15 November 2018

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Satu
Pintu (DPMPSP) Kabupaten
Bengkalis
Hal : Permohonan Surat Izin Praktek Dokter Umum
Di
Bengkalis
Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. Rainy Aru Puspa Jenar

Alamat (Sesuai KTP) : Jl. Asem Jaya IX no 11 RT 09 RW 04, Tembok Dukuh,
Bubutan, Surabaya
Tempat Tanggal Lahir : Tual, 10 April 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2018
Nomor STR : 3521100118204399

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek
(SIP) Dokter Umum untuk Praktek yang ke satu (1) dengan alamat praktek di Rumah Sakit
Umum Daerah (RSUD) Mandau Jl. Stadion Duri-Riau.

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan syarat-syarat sebagai berikut:

1. Surat Permohonan bermatrai
2. Foto Copy STR Legalisir
3. Foto Copy Ijazah Legalisir
4. Surat pernyataan tempat praktek
5. Surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktek
6. Pas Foto ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
7. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi
8. Foto Copy KTP
9. Foto Copy NPWP
10. Foto Copy Izin Sarana Rumah Sakit
11. Surat Rekomendasi UPDT Kesehatan Puskesmas

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian bapak/ibu saya ucapkan
terimakasih.

Duri, 15 November 2018

dr. Rainy Aru Puspa Jenar