Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Dokter

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten lampung Selatan
di –
KALIANDA

Dengan ini kami sampaikan permohonan Surat Izin Praktik Dokter :

Nama Lengkap : dr. Retno Suci Fadhillah

Tempat, tanggal lahir : Jambi,12 Juli 1992

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun lulusan : 2016

Nomor STR : 3121100118177501

Nomor Rekomendasi OP : 270/0701/IDI-BDL/SL/XI/2022

No Telp :081314407398

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Dokter ( SIPD )
Fasyankes dengan alamat jl. Veteran RT04 Jatibaru zkec. Tj Bintang Lampung Selatan

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy Surat Tanda Registrasi dokter atau Surat Tanda Registrasi dokter gigi
yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih
berlaku.
b. Surat Rekomendasi dari IDI / PDGI Cabang Lampung Selatan
c. Foto copy Ijasah
d. Foto copy KTP
e. Surat Keterangan Sehat
f. Pas foto ukuran 4 x 6 latar belakang merah sebanyak 2 (dua) lembar
g. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan
dokter gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang masih
bekerja disarana pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan
yang ditunjuk pemerintah)
h. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi pemohon.( Bila pemohon berasal dari
luar Organisasi IDI Kab. Lam-Sel )

Demikian atas perhatiannya Saya ucapkan terima kasih.

Tanjung Bintang, 24 Nov 2022

Yang memohon,

dr. Retno Suci Fadhillah