SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS KLINIK SUMBER MITRA

(informed Consent)

Yang bertanda tangan di bawah ini, suami/istri/anak dari penderita yang bernama : 

Nama:………………………………………………………( Pria / Wanita )

Usia: ……………………………………………………….

Alamat: ……………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mengetahui tujuan dari tindakan khusus
yang dilakukan berupa:

……………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………

Maka kami menyatakan ti dak keberatan untuk dilakukan ti ndakan tersebut di atas, set

elahmendapat keterangan secukupnya tentang faedah dan juga akibatnya.Demikian persetujuan ini
kami buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun juga

Bandar Lampung, ………………………….

Pelaksana Tindakan Medis Yang Menyatakan