PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEPAPRE

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini, suami/istri/anak dari penderita yang bernama:
Nama :………………………………………………..(pria/wanita)
Usia :……………………………………………......
Alamat :………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mengetahui tujuan dari tindakan khusus
yang dilakukan berupa:……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Maka kami menyatakan tidak keberatan untuk dilakukan tindakan tersebut diatas, setelah
mendapat keterangan secukupnya tentang faedah dan juga akibatnya.

Demikian persetujuan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun juga.

Depapre,

Pelaksana tindakan medis Yang membuat pernyataan

( ) ( )