............

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CIRINTEN
Jl. Raya Cirinten Km.01 Ds. Cirinten Kec. Cirinten Kab.Lebak
Kodepos 42363 Email : cirintenpkm@gmail.com

INFORMED CONSENT

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi
Penerima Informasi
Persetujuan*
Jenis Informasi ISI INFORMASI TANDA (√)
1 Diagnosis (WD & DD )
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Resiko
Lain - lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal di atas secara benar Tanda tangan
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas Tanda tangan
yang saya beri tanda di kolom kanannnya, dan telah memahaminya
PERSETUJUAN TINDAKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama : ………………………………, umur : …….. Tahun, L / P
Alamat : …………………………………………………………………………..….. dengan ini menyatakan
persetujuan untuk dilakukan tindakan : ……………………………………………… terhadap saya /
………………. saya Bernama : ……………………………………….……., umur : ……. Tahun, , L / P,
Alamat : ……………………………………………………………………………..
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya , termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
………………., tanggal ……………………, pukul …………..
Yang menyatakan, Saksi I Saksi II

(………………………….) (……………………..) (……………………..)

PENOLAKAN TINDAKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama : ……………………………..……., umur : …….. Tahun, L /
P
Alamat : …………………………………………………………………………….. dengan ini menyatakan
penolakan untuk dilakukan t indakan : ……………………………………………… terhadap saya /
………………. saya Bernama : …………………………………………...………., umur : ……. Tahun, , L /
P,
Alamat : ……………………………………………………………………………..
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya , termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak
dilakukan. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungki timbul sebagai akibat
tidak dilakukannya Tindakan tersebut.
………………., tanggal ……………………, pukul …………..
 Yang menyatakan, Saksi I Saksi II

(………………………….) (……………………..) (……………………..)