ALUR PENGUSULAN BARU STRTTK

(JIKA KAMPUS LULUSAN TIDAK MENGADAKAN UJI

KOMPETENSI)

Syarat-syarat :

1. Rekomendasi PAFI PAFI PC Lebak

PD Banten
2. Fc Ijasah + Transkrip
Legalisir
3. Fc KTP
4. Pas Foto 2x3, 4x6 @ 2lbr
5. Kir Dokter
6. Pernyataan mematuhi UU &
Etika Farmasi (Bermaterai)
7. Form Permohonan STRTTK
Syarat-Syarat :
1. Sudah membayar Iuran anggota
selama 5 tahun langsung
(300rb)
2. Sudah mempunyai KTAN Aktif,
bila tidak membayar usulan
KTAN (50rb)

Diberikan
pengantar

PAFI PD Banten

Dinas Kesehatan Syarat-Syarat :

Provinsi Banten 1. SERTIFIKAT KOMPETENSI
Diberikan
Rekom PAFI (25 SKP)
2. Fc KTAN
Diterbitkan STRTTK
(Berlaku 5 Tahun) 3. Fc Ijasah
4. Fc Serkom
5. Fc STRTTK lama
6. Fc KTP
Cp Sekret PAFI PC Lebak 7. Pas Foto 3x4
Kusetiawati 087773344410
Fuji Aulia 087774444028

Cp Sekret PAFI PD Banten

Hj. Ika Sutanti 081282345442
Mas Iyos 085920132588
Hal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Kepada Yth,
Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Banten
Di
Serang

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Tenaga
Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai dengan Permenkes No. 31 Tahun 2016, dengan data-
data sebagai berikut :

Nama Lengkap :
No. KTP :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan : SMKF/D3 Farmasi / Sarjana Farmasi
Tahun Lulusan :
Alamat Rumah :
Nama Sarana :
Alamat Sarana :

No.HP/Telpon :

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Fotocopy ijazah dan transkrip nilai legalisir
3. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin praktik
4. Surat Rekomendasi dari Institusi pendidikan lulusan / Apoteker yang telah mempunyai
STRA / Persatuan Ahli Farmasi Indonesia
5. Surat pernyataan akan mematuhi perundang-undangan yang berlaku dan
melaksanakan ketentuan etika kefarmasian.
6. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar, dan 2x3 sebanyak 2 lembar.

Demikianlah surat permohonan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

………………………….
 SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN DI BIDANG KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan :
Tahun Lulusan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi peraturan perundang-undangan yang
berlaku di bidang kesehatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila pernyataan ini tidak
dilaksanakan sebagaimana mestinya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Rangkasbitung, ……………………………
Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

…………………………………….