PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KADUR
Jl. Raya kadur No.17 kadur 69355 telepon 085230870546
Email:pkmkadur@yahoo.com Web: faskes kadur. Blogspot.
com

INFORM CONSENT No. Rekam Medis

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN

PEMBERIAN INFORMASI
Pelaksana
Pemberian Informasi
Penerimaan Informasi/Pemberi
Persetujuan*
Jenis Informasi Isi Informasi Tanda ( √ )
1 Diagnosis
2 Dasar diagnosis
3 Tindakan
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif
Lain – Lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal diatas secara benar Tanda Tangan
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas Tanda Tangan
yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya

 Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama :……………………………………………..(L/P) umur…………….Tahun……………………
Alamat :…………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukannya tindakan : …………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..
Terhadap saya /……………………………………………………………………………………..saya *)
Nama : ……………………………………………………….L/P) umur…………….Tahun………….
Alamat :………………………………………………………………………………………………….
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul dari tindakan tersebut. Oleh karenanya saya
tidak akan menuntut bila terjadi resiko atau komplikasi dari tindakan tersebut.

Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Puskesmas Kadur , Tanggal……………………………………………..Pukul…………………………

Yang Menyatakan
Saksi

(…………………………………… (…………………………………… (……………………………………

…………….) …………….) …………….)

*Coret yang tidak perlu