PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KLATAK
Jalan Yos Sudarso Nomor 179 Banyuwangi Telp. (0333) 425290
email: puskesmas_klatak@yahoo.com Kode Pos 68421

INFORMED CONSENT

Dokter Pelaksana Tindakan :

Pemberi Informasi :
Penerima Informasi / Pemberi persetujuan :
Jenis Informasi Isi informasi Paraf
1. Diagnosis (DK & DD)
2 Dasar Diagnosa
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan/ Manfaat Tindakan
7 Resiko Bila Tindakan Dilakukan
8 Resiko Bila Tindakan Tidak Dilakukan
9 Komplikasi Tindakan
10 Prognosis
11 Alternatif dan Resiko
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal hal diatas secara benar dan jelas Pemberi
Informasi
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya Penerima
Informasi
beri tanda centang (√) atau paraf di sebelah kanan nya dan telah memahami informasi
tersebut.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI, SAYA :
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan :
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Terhadap saya atau………….………………………………………………………………………………………………………………………….
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan diatas kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul dari tindakan tersebut. Oleh karenanya saya tidak
akan menuntut bila terjadi resiko atau komplikasi dari tindakan tersebut.
Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Klatak,……………………………..
DOKTER Yang Membuat Pernyataan

( ) (…………………………………………)
SAKSI DARI PUSKESMAS SAKSI DARI PASIEN

( ) (………………………………………..)