PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CARITA
Jl. Raya Sumur Dawa KM 01 Desa Tembong Kec. Carita Pos 42264
No. Tlp 0818-0860-1214 Email: puskesmas.carita@gmail.com

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

NO………………………………………….

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………..

Umur / jenis kelamin : ………… tahun ( L / P )

Alamat : ………………………………………………………………….......

…………………………………………………………………….....

NIK : ……………………………………………………………………...

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk diberikan tindakan medis berupa

………………………………………………………………………………………………… terhadap :
saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu saya dengan

Nama : …………………………………………………………………….

Umur / jenis kelamin : ………… tahun ( L / P )

Alamat : …………………………………………………………………….

……………………………………………………………………...

NIK : …………………………………………………………………….

No. Dental Record : …………………………………………………………………….

Yang tujuan, sifat, biaya dan resiko yang dapat ditimbulkan dari tindakan medis tersebut telah cukup
dijelaskan oleh dokter gigi dan saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan imi saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Carita, ……………………………………..
Dokter Yang Membuat Pernyataan

(……………………………………………) (……………………………………………..)
Saksi 1 Saksi 2
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CARITA
Jl. Raya Sumur Dawa KM 01 Desa Tembong Kec. Carita Pos 42264
No. Tlp 0818-0860-1214 Email: puskesmas.carita@gmail.com

LEMBAR INFORMASI TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………
Umur / Jenis Kelamin : ……………….. tahun / ( L / P )
Alamat : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan telah diberi Penjelasan*)

Untuk dilakukan tindakan

Informasi efek samping dari tindakan yang dilakukan
Informasi efek samping dari tindakan tidak dilakukan akan berakibat
Telah dijelaskan oleh petugas yang bersangkutan dan saya mengerti sepenuhnya apa yang diinformasikan.
Carita, ………………………………………
Petugas Yang membuat pernyataan
Yang diberi penjelasan

(…………………………………….) (…………………………………….)

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………
Umur / Jenis Kelamin : ……………….. tahun / ( L / P )
Alamat : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan setuju / tidak setuju*) untuk dilakukan tindakan medis terhadap diri saya / istri /
suami / anak / ayah / ibu / saudara / teman saya :
Nama : ……………………………………………………………………
Umur / Jenis Kelamin : ……………….. tahun / ( L / P )
Alamat : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
Yang tujuan, sifat, prosedur, serta resiko yang dapat ditimbulkan tindakan medis tersebut, telah dijelaskan
petugas dan saya telah mengerti dengan sepenuhnya.
Carita, ……………………..
Petugas Saksi Yang membuat pernyataan
Yang diberi penjelasan

(………………………….) (………………………….) (………………………….)

 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CARITA
Jl. Raya Sumur Dawa KM 01 Desa Tembong Kec. Carita Pos 42264
No. Tlp 0818-0860-1214 Email: puskesmas.carita@gmail.com

INFORMED
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi
Persetujuan
Jenis informasi Isi informasi Tanda ( V )
1 Diagnosis (WD & DD)

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara

6 Tujuan

7 Risiko

8 Komplikasi

9 Prognosis

10 Alternatif & Risiko

Lain - Lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal di atas secara
benar dan membeikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi Tanda Tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas
yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya Tanda Tangan
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat.
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CARITA
Jl. Raya Sumur Dawa KM 01 Desa Tembong Kec. Carita Pos 42264
No. Tlp 0818-0860-1214 Email: puskesmas.carita@gmail.com

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertandatangan dibawah ini, saya, nama …………………………….. umur …….. tahun, laki-
laki/perempuan*, alamat ………………………………………… dengan ini menyatakan persetujuan
untuk dilakukan tindakan ……………………………………….. terhadap saya / ………………….
Saya* bernama ………………………, umur ……. Tahun, laki-laki/perempuan* alamat
…………………………………………..
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat
bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Carita, ……………….. Pukul …………….

Yang Menyatakan,
Saksi

(……………………….) (……………………...) (………………..…….)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya, nama …………………………….., umur ……..tahun, laki-
laki/perempuan*, alamat ………………………………………… dengan ini menyatakan penolakan
untuk dilakukan tindakan ……………………………………….. terhadap saya / ………………….
Saya* bernama ………………………, umur ……. Tahun, laki-laki/perempuan* alamat
…………………………………………..
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak
dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

Carita, …………………….... Pukul …………….

Yang Menyatakan,
Saksi

(……………………….) (……………..…….) (………….…..…….)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas