Kelengkapan Dokumen Keuangan SP3B

No Uraian Hasil Verifikasi Paraf 1 Paraf 2

1 Surat Pengantar
2 Berita Acara Verifikasi Atas Pengguna Dana
3 Laporan Penutupan Kas
4 Surat Pernyataan Tanggung Jawab
5 Laporan Realisasi Dana Kapitasi JKN
6 Buku Kas Umum
7 Buku Kas Tunai
8 Buku Pembantu bank
9 Buku Pembantu Bunga
10 Buku Pembantu Pajak
11 Buku Pembantu Lainnya
12 Rekapitulasi Rincian Bukti Belanja
13 Nominatif Belanja Jasa Pelayanan Medis
14 Nominatif Perjalanan Dinas Dalam Daerah
15 FC Rekening Koran
16 Berita Acara Verifikasi

Verifikasi Usulan Pengadaan

No Usulan Belanja Barang dan Modal Hasil Verifikasi Nama/Paraf 1 Nama/Paraf 2

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Catatan : Usulan pengadaan wajib di lampirkan

Verifikasi NPD
No Uraian Hasil Verifikasi Nama/Paraf 1 Nama/Paraf 2
1 RKA Bulanan
2 NPD

Kelengkapan Laporan Pendukung

No Uraian Lengkap/Tidak Nama/Paraf 1 Nama/Paraf 2

1 Laporan cakupan bulanan

2 Rekapitulasi Perjalanan Dinas

Mengetahui
No Nama Tanda Tangan

1 Yudi Hermawan, SKM

2 Asep Setia Permana, SE MM
 DAFTAR KELENGK

NAMA PUSKESMAS :
JUMLAH BELANJA :

NOTA BBM /
NO KEGIATAN DAFTAR SURAT
JUMLAH BELANJA (Rp) SPT SPPD NCR PENGELUARAN LHP UNDANGAN
RILL
1 PERJALANAN DINAS
2 PERTEMUAN
3 PROLANIS
4 JASA PELAYANAN
5 BELANJA BARANG

Catatan :
DAFTAR KELENGKAPAN SPJ JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKM) TAHUN 2018

KELENGKAPAN
TANDA TANDA TANDA
DAFTAR TERIMA TERIMA TERIMA NOTA & NOTA & NOMINATIF
HADIR HONOR HONOR HONOR MATERI NOTULEN KWITANSI KWITANSI PEGAWAI
MAMIN PEMBELIAN
NARSUM PESERTA NOTULEN
NOMINATIF TANDA NAMA/PARAF1 NAMA/PARAF2
JASA TERIMA BUKTIPAJAK DOKUMENTASI
JASA