PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN CARITA
PEMERINTAH DESA BANJARMASIN
Jl.Raya Carita Km.1Kp pamatang Kode Pos 42264

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / SKTM / Ds. 2001 / I / 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Lurah Banjarmasin Kecamatan Carita Kabupaten pandeglang
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : EKA RESTI MAULINA

NIK : 3601285308960004
Tempat/Tanggal Lahir : Pandeglang, 13-08-1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Kadongdong Rt. 002/ Rw. 001 Desa Banjarmasin
Kecamatan Carita Kabupaten Pandeglang
No. DTKS :

Benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa/Kelurahan Banjarmasin Kecamatan Carita, yang masuk
dalam Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 01 Januari 2021

Hasil Verifikasi Kepala Desa/Lurah Banjarmasin

TKSK
Kecamatan Carita

H. SANUSI
MARJUKI
NIP. ……………………………………
Nomor Register : ……………………………………..…………………..
Mengetahui,
Camat Carita

……………………………………..………..
NIP. ……………………………….………….