BAB.

III Pelengaraan Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang (UKPP)

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA
3.1.1.

3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai
dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga.

Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan
Standar 3.1 dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan.Penerimaan pasien meliputi:
pendaftaran pasien rawat jalan, pendaftaran pasien rawat
inap, dan menahan pasien untuk observasi atau stabilitasi.

Ep 1 Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S)

Ep 2 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang

berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan (informed consent)
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut.
Standar 3.2 2 Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna.

Proses skrining dan proses Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan
3.2.1 pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang
digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan
sesuai dengan peraturan yang berlaku

Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan
Ep 1 pelayanan sesuai panduan praktik klinis, termasuk penanganan nyeri dan dicatat dalam rekam medis.
(R,D,O,W)

Ep 2 Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis
kepada perawat dan/ atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan
pemberian asuhan medis sesuai kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)

Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan
Ep 3 panduan praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W)

Ep 4 Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga
dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)

3.3.1 Pasien gawat darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk
pelaksanaan triase. Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis
untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan
Ep 1 Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S)
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S)

Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai
Ep 2 kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O)

Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai
kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman dan
prosedur yang ditetapkan.
3.4.1 Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Ep 1 Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan
prosedur . (D, O, W)
Ep 2 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi
lokal oleh petugas dan dicatat dalam rekam medis pasien (D)
3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan
klinis tersedia secara reguler
Ep 1 Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan
dan kebutuhan pasien. (D)
Ep 2
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan dan didokumentasikan. (D, W)

Ep 3 Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan
makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D)
Ep 4
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W)
Ep 5 Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya. (D)
3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur
yang baku

Ep 1 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain melaksanakan pemulangan, rujukan dan
asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)
Ep 2 Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D,
O, W)
3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan
dan mengacu pada ketentuan peraturan perundangundangan.

Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
Ep 1 berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas
kesehatan yang lain (D, W)
Ep 2 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi
pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki
agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
Ep 3
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas.
3.7.2 Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL

Ep 1 . Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)

Ep 2 Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan
balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
Ep 3 Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam form monitoring. (D)
3.8.1 Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Ep 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai dengan i termasuk riwayat alergi obat, dilakukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.

Ep 2 Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu dan
tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan, serta apabila ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam medis dilakukan koreksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pedoman pelayanan rekam medis
Ep 3 SOP pelayanan rekam medis seperti SOP akses rekam medis, SOP penyimpanan rekam medis.
3.9.1 Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
Ep 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang
disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium. (R)

Ep 2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W)
Ep 3 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai dengan i, dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)

Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium
Ep 4 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan
(D,O,W)
Ep 5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. (D,W)
3.10.1 Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. Pelayanan
farmasi di Puskesmas terdiri dari:
Ep 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)
Ep 2 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
Ep 3 Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan. (D,O,W)
Ep 4
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O, W)
Ep 5
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W)

Ep 6 Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan
yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
Ep 7
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan dengan formularium. (D,W)

Ep 1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan
dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan.
Ep 2
2 Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna.
Ep 3
Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
Ep 4
Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar.
Ep 5
Terapi gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundangundangan
yang
Ep 6 ditetapkan
Ep 7 Rujukan
Ep 8 Penyelengga raan Rekam Medis

Ep 9 Penyelenggaraan Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan

perundangundangan.
 Ep 10 Penyelenggaraan Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangundangan.

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10

EP 5 10 10

EP 6 10 10

EP 7 10 10

EP 8 10 10

EP 9 5 10

EP 10 10 10

Jumlah 95 100 0.00%

KRITERIA SKOR SKOR Maksimal

9.1.2.

EP 1 5 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

Jumlah 25 30 0.00%
KRITERIA SKOR SKOR Maksimal
9.1.3.

EP 1 10 10

EP 2 5 10

EP 3 0 10

Jumlah 15 30 0.00%

KRITERIA
SKOR SKOR Maksimal
9.2.1.

EP 1 0 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 0 10

EP 5 10 10

EP 6 5 10

EP 7 0 10

Jumlah 35 70 0.00%
KRITERIA SKOR SKOR Maksimal
9.2.2.

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 5 10

EP 5 5 10

Jumlah 40 50 0.00%

KRITERIA SKOR SKOR Maksimal

9.3.1.

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 5 10

EP 4 5 10

Jumlah 30 35 0.00%
KRITERIA SKOR SKOR Maksimal
9.3.2.

EP 1 10 10

EP 2 5 10

EP 3 5 10

Jumlah 20 35 0.00%

KRITERIA SKOR SKOR Maksimal

9.3.3.

EP 1 10 10

EP 2 5 10

EP 3 5 10

Jumlah 20 30 0.00%

KRITERIA SKOR SKOR Maksimal

9.4.1.

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 5 10

Jumlah 35 40 0.00%
KRITERIA SKOR SKOR Maksimal
9.4.2.

EP 1 5 10

EP 2 0 10

EP 3 0 5

EP 4 0 10

EP 5 5 5

EP 6 5 10

EP 7 5 10

EP 8 5 10

Jumlah 25 70 0.00%

KRITERIA
SKOR SKOR Maksimal
9.4.3.

EP 1 10 10

EP 2 5 10

EP 3 5 10

EP 4 5 10

Jumlah 30 40 0.00%
KRITERIA SKOR SKOR Maksimal
9.4.4.

EP 1 5 10

EP 2 5 10

EP 3 5 10

EP 4 5 5

Jumlah 25 30 0.00%

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN
angan dan Penunjang (UKPP)
 SK sudah ada
sudah ada indikator mutu
pelayanana klinis.

Belum dilakukan pengumpulan

data dengan tujuan yang jelas ,
data kurang dapat dianalisis, dan
dilaporan berkala indikator mutu
klinis

tidak dapat evaluasi dan tindak

lanjut hasil,karena data yang
dimonitoring belum dapat
mencerminkan yang dinilai dan
penilaian mutu klnis

belum ada identifikasi pelaporan

kasus KTD, KTC, KPC, KNC
( belum didokumentasikan tiap
unit pelayanan

sudah ada SK tentang

penanganan KTD, KNC, KPC,
KNC, sudah ada SOP, lampiran
tdk lengkap
belum ada laporkan yang
dianalisis dan tindak lanjut jika
terjadi kasus KTD, KTC, KPC,
KNC, dan didokumentasikan

Risiko-risiko yang mungkin terjadi

dalam pelayanan klinis belum
diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.

Belum ada bukti analisis dan

meminimalkan resiko

ada kerangka acuan,

penatalaksanaan perencanaan
program keselamatan pasien,
belum ada bukti pelaksanaan dan
bukti evaluasi dan tindak lanjut

Belum ada bukti pelaksanaan

evaluasi prilaku petugas dalam
pelyanan klinis
sudah ada budaya mutu dan
keselamatan pasien, tetapi belum
dilaksanakan

Bukti keterlibatan tenaga klinis

dalam penyusunan indikator
Belum ada kejelasan alokasi dan
kepastian sumber daya dalam
RUK
perencanaan program
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien,belum dibuat
buku pelaksanaan, buku evaluasi
dan tindak lanjut
Program/kegiatan tersebut
dilaksanakan sesuai rencana,
belum dievaluasi, dan ditindak
lanjuti

Belum ada kejelasan Identifikasi

proses prioritas, kriteria, proses
identifikasi, siapa saja yang
terlibat

sudah dilakukan penggalangnan

komitmen dan sosialisasi mutu
klinis dan KP namun belum
terdapat pemahaman terhadap
peningkatan mutu

belum semua tenaga klinis

memahami peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

Penetapkan prioritas pelayanan

yang akan diperbaiki Dalam
penetapan area prioritas belum
jelas sumber data, absensi,
agenda dan notulen tidak ada

Kepala Puskesmas bersama

dengan tenaga klinis menyusun
rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran belum jelas

ada rencana perbaikan pelayanan

klinis yang prioritas,sudah
dilaksanakan namun belum
mencerminkan peningkatan mutu
karena menyusun prioritas kurang
jelas sehingga rencana perbaikan
sasaran menjadi tidak jelas

Belum dapat di evaluasi/

rekomendasi dan belum ditindak
lanjuti perbaikan
 SK tentang standar dan SOP
layanan klinis ada, bukti
monitoring pelaksanaan standar
dan SOP, hasil monitoring dan
tindak lanjut belum dilakukan

SOP layanan klinis, belum ada

acuan referensi yang jelas

Dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar belum
jelas

SOP tentang prosedur

penyusunan layanan klinis belum
jelas

tersedia SOP layanan klinis, tetapi

belum mengacu pada prosedur
penyusunan yang disepakati

ada SK tentang indikator mutu

layanan klinis belum
mencantumkan indikator mutu

ada SK tentang sasaran

keselamatan pasien belum
mencantumkan sasaran
keselamatan pasien

Bukti pengukuran mutu layanan

klinis yang mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
belum dilaksanakan

Belum Dilakukan pengukuran

terhadap indikator-indikator
keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
 ada penetapan target yang akan
dicapai dari tiap indikator mutu
klinis dan keselamatan pasien
kurang jelas

belum adanya target pencapaian

mutu klinis yang rasional di
puskesmas berdasarkan berbagai
pertimbangan belum ada bukti
proses penetapan target

belum ada bukti keterlibatan

tenaga-tenaga pemberi layanan
klinis dalam menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis untuk
pelayanan yang prioritas, SK

Belum ada bukti pengumpulan

data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Belum ada bukti pengumpulan
data layanan klinis

Data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien belum dapat
dianalisis untuk menentukan
rencana dan langkah-langkah
perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

Ada SK semua pihak yang terlibat

dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan
pasien
ada SK pembentukan tim
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien, belum
berfungsi dengan baik
Uraian tugas dan tanggung jawab
masing-masing anggota tim
namun belum secara rinci dan
jelas
rencana dan program tim
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien belum
dibuat
 hasil monitoring mutu layanan
klinis dan KP belum bisa dilakukan
secara periodik

Data monitoring kurang jelas

tujuan yang akan dicapai
sehingga sulit dilakukan analisis
dan pembahasan masalah mutu
layanan klinis dan KP

Belum ada data untuk dianalisis

yang dapat mencerminkan
penyebab masalah,

Program perbaikan Mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien
belum berdasarkan penyebab
masalah

rencana program perbaikan mutu

layanan klinis dan keselamatan
pasien belum mempertimbangkan
peluang keberhasilan dan
ketersediaan sumber daya

Belum ada kejelasan

Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan
yang direncanakan

Penanggung jawab untuk

memantau pelaksanaan kegiatan
perbaikan belum ditetapkan

belum ada tindak lanjut terhadap

hasil pemantauan upaya
peningkatan mutu klinis dan KP,
tetapi tidak ada bukti pelaksanaan,
bukti monitoring, dan bukti analisis
dan tindak lanjut

Ada catatan peningkatan setelah

pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien belum
sesuai dengan indikator
pencapaian

Penilaian dengan menggunakan

indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien belum dapat
dievaluasi

Belum ada bukti tindak lanjut,

bukti perubahan prosedur jika
diperlukan untuk perbaikan
layanan klinis

dokumentasi upaya peningkatan

mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien belum dapat
dievaluasi karena pengumpulan
data kurang tajam apa yang akan
ditingkatkan
 SK belum ada lampirannya dan
SOP penyampai informasi hasil
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien belum
jelas isinya

Belum ada dokumen/laporan

kegiatan peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien dan bukti
disosialisasikan

belum Dilakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan sosialisasi
dan komunikasi tersebut

Belum ada dokumen kegiatan

peningkatan dilaporkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
namun peningkatan mutu layanan
belum jelas
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
 pengumpulan data harus jelas tujuan yang akan
dicapai, sehingga data dapat analisis, dan pelaporan
mutu klnis dilaksanakan secara berkala

dibuat jadwal rencana monitoring dan penilaian mutu

klinis terhadap indikator yang dapat dinilai dievaluasi
dan ditindak lanjuti untuk peningkatan mutu klinis

dilakukan dan didokumentasikan identifikasi pelaporan

kasus KTD, KTC, KPC, KNC

dibuat lampiran SK yang lengkap

laporkan kasus KTD dianalisis dan tindak lanjut jika

terjadi kasus KTD, KTC, KPC, KNC, dan
didokumentasikan

Melaksanakan Risk manajemen di Puskesmas.

diharapkan semua tenaga klinis berperan aktif dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis
dan upaya peningkatan keselamatan pasien.
(SK,Pedoman)
membuat bukti analisis dan upaya meminimalkan
resiko

dibuat bukti pelaksanaan dan bukti evaluasi dan tindak

lanjut

Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam

pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan
klinis

pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien

belum maksimal.

melibatkan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan

mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator
untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan
klinis
dialokasikan dalam anggaran rencana perbaiakan mutu
layanan klinis

lengkapi bukti evaluasi dan tindak lanjut

buku pelaksanaan, buku monitoring, buku evaluasi dan

tindak lanjut

Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki

dengan kriteria pemilihan yang jelas.

mutu klinis dan KP harus ditatapkan bersama

sehingga terdapat pemahaman terhadap peningkatan
mutu

Perlu sosialisasi pentingnya pemahaman peningkatan

mutu klinis dan KP

proses menyusun rencana perbaikan pelayanan

prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas
dilakukan kepala puskesmas bersama seluruh tenaga
klinis

proses menyusun rencana perbaikan pelayanan

prioritas yang ditetapkan harus dengan sasaran yang
jelas

menyusun prioritas harus jelas sesuai rencana

peningkatan mutu yang akan dicapai

menyusun prioritas harus jelas sesuai rencana

peningkatan mutu yang akan dicapai dan dapat
dievaluasi dan ditindak lanjut
SK tentang standar dan SOP layanan klinis diperbaiki
langkah prosedurnya dan di ttd , bukti monitoring
pelaksanaan standar dan SOP, hasil monitoring dan
tindak lanjut

Perlu disusun kerangka acuan yang jelas sebagai

acuan pelayanan klinis

SK tentang penetapan dokumen eksternal yang

menjadi acuan,

Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur

layanan klinis dan
perlu Pemahaman semua pihak

penyusunan standar layanan klinis harus mengacu

pada prosedur yang disepakati

SK tentang indikator mutu layanan klinis dengan

mencantumkan indikator mutu yang telah disepakati
seluruh staf

SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien

dengan jelas

membuat bukti pengukuran mutu layanan klinis, bukti

monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klinis, dokumen /acuan

membuat bukti pengukuran sasaran keselamatan

pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis, dokumen /acuan
 Target ditetapkan dengan mempertimbangkan
pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian
optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan
sumber daya

membuat bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi

layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian
mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas ,dilengkapi

Lakukan pengumpulan data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien secara periodik

Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis

membuat bukti analisis penyusunan strategi dan

rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

Tanggung jawab dan uraian tugas, pihak-pihak terlibat

dalam peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja
tim.

pemahaman terhadap uraian tugas masing-masing

anggota tim, kesesuaian tim dengan uraian tugas yang
jelas

bukti pelaksanaan lengkapi,

dibuat laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan
KP dilaporkan secara periodik

Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan

dikumpulkan secara teratur dengan kriteria dan tujuan
yang jelas

Pengumpulan data harus jelas sesuai peningkatan

mutu yang akan dicapai

program-program perbaikan mutu yang sudah

ditetapkan sebaiknya berdasarkan penyebab masalah
dan langsung dituangkan dalam rencana perbaikan
mutu

rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien harus mempertimbangkan peluang
keberhasilan dan ketersediaan sumber daya

Ditetapkan Penanggung jawab untuk melaksanakan

kegiatan perbaikan yang direncanakan

Ditetapkan Penanggung jawab untuk memantau

pelaksanaan kegiatan perbaikan

membuat bukti pelaksanaan, bukti monitoring, dan

bukti analisis dan tindak lanjut

Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

membuat bukti evaluasi penilaian dengan

menggunakan indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

membuat bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur

jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis

membuat dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
 SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dibuat
dengan jelas

Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi
kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis

Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi

dan komunikasi tersebut

hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien harus jelas yang akan dilaporkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
 BAB.III Pelengaraan Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang (UKPP)

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA
3.1.1.

3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai
dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga.

Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan
Standar 3.1 dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan.Penerimaan pasien meliputi:
pendaftaran pasien rawat jalan, pendaftaran pasien rawat
inap, dan menahan pasien untuk observasi atau stabilitasi.

Ep 1 Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S)

Ep 2 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang

berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan (informed consent)
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut.
Standar 3.2 2 Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna.

Proses skrining dan proses Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan
3.2.1 pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang
digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan
sesuai dengan peraturan yang berlaku

Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan
Ep 1 pelayanan sesuai panduan praktik klinis, termasuk penanganan nyeri dan dicatat dalam rekam medis.
(R,D,O,W)

Ep 2 Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis
kepada perawat dan/ atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan
pemberian asuhan medis sesuai kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)

Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan
Ep 3 panduan praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W)

Ep 4 Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga
dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)

3.3.1 Pasien gawat darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk
pelaksanaan triase. Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis
untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan
Ep 1 Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S)
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S)

Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai
Ep 2 kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O)

Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai
kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman dan
prosedur yang ditetapkan.
3.4.1 Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Ep 1 Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan
prosedur . (D, O, W)
Ep 2 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi
lokal oleh petugas dan dicatat dalam rekam medis pasien (D)
3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan
klinis tersedia secara reguler
Ep 1 Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan
dan kebutuhan pasien. (D)
Ep 2
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan dan didokumentasikan. (D, W)

Ep 3 Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan
makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D)
Ep 4
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W)
Ep 5 Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya. (D)
3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur
yang baku

Ep 1 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain melaksanakan pemulangan, rujukan dan
asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)
Ep 2 Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D,
O, W)
3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan
dan mengacu pada ketentuan peraturan perundangundangan.

Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
Ep 1 berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas
kesehatan yang lain (D, W)
Ep 2 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi
pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki
agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
Ep 3
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas.
3.7.2 Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL

Ep 1 . Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)

Ep 2 Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan
balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
Ep 3 Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam form monitoring. (D)
3.8.1 Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Ep 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai dengan i termasuk riwayat alergi obat, dilakukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.

Ep 2 Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu dan
tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan, serta apabila ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam medis dilakukan koreksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pedoman pelayanan rekam medis
Ep 3 SOP pelayanan rekam medis seperti SOP akses rekam medis, SOP penyimpanan rekam medis.
3.9.1 Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
Ep 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang
disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium. (R)

Ep 2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W)
Ep 3 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai dengan i, dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)

Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium
Ep 4 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan
(D,O,W)
Ep 5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. (D,W)
3.10.1 Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. Pelayanan
farmasi di Puskesmas terdiri dari:
Ep 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)
Ep 2 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
Ep 3 Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan. (D,O,W)
Ep 4
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O, W)
Ep 5
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W)

Ep 6 Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan
yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
Ep 7
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan dengan formularium. (D,W)
angan dan Penunjang (UKPP)
APA YANG HARUS DIKERJAKAN