PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN PANGALENGAN
DESA PANGALENGAN
Alamat : Jalan Raya Pangalengan

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. : .............................................

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa Pangalengan Kecamatan Pangalengan Kabupaten
Bandung, Menerangkan Bahwa :

NAMA LEMBAGA : KUBE (KELOMPOK USAHA BERSAMA) “PANGALENGAN 05”

ALAMAT LEMBAGA : KP. BABAKAN LAKSANA RT.001 RW.011 DESA PANGALENGAN
KECAMATAN PANGALENGAN KABUPATEN BANDUNG

NAMA KETUA : MUHAMAD SALMAN SOLEH,S.Pd

NIK KTP : 3204152009930002
ALAMAT RUMAH : KP. ALUN-ALUN RT.003 RW.001 DESA PANGALENGAN
KECAMATAN PANGALENGAN KABUPATEN BANDUNG
NAMA BENDAHARA : ERNI RESMIATI, S.Pd
NIK KTP : 3204134809760009
ALAMAT RUMAH : KP. ALUN-ALUN RT.003 RW.001 DESA PANGALENGAN
KECAMATAN PANGALENGAN KABUPATEN BANDUNG

Berdasarkan data administrasi yang ada pada kami adalah benar bahwa Lembaga KUBE
(KELOMPOK USAHA BERSAMA) “PANGALENGAN 05” Ketua dan Bendaharanya yang tercatat
di atas. Demikian Surat Keterangan Kpengurusan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dibuat di : Pangalengan
Tanggal : 25 Januari 2020

Kepala Desa Pangalengan,

AGUS SUPRIATNA