3

P PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 100/58 /XII/2013/DS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang

Kabupaten Bandung Barat dengan ini menerangkan :

Nama Kepala Sekolah : ASEP KUSAERI S.PD.I

NSIM : 131232170031

Alamat : Jl. Letkol GA Manulang No. 106 RW. 02 Desa Padalarang

Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat

Berdasarkan keterangan dari RT dan RW setempat Sekolah MA. DARUL ULUM

tersebut diatas benar berdomisili di Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten

Bandung Barat.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk diketahui dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Padalarang, 10 Desember 2013

Kepala Desa Padalarang

S A T I M
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 500/126/IX/2012/DS

Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat dengan

ini menerangkan :

Nama : RAKOTOARISON LOUIS FREDERICK

Tempat Tgl. Lahir : Fianarantsoa, 20-05-1967
Status : Kawin
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan :-
No. KTP : 321708 200567 0006
Alamat : Komp. PPI Blok K 1 No. 7 RT. 04 RW.28 Desa
Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat

Berdasarkan surat pengantar dari RT. 04 RW. 28 bahwa Orang terssebut diatas betul
warga Desa Padalarang yang beralamat diatas dan memohon Surat Keterangan Domisili
untuk ”Pengajuan Kitas”
Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila terjadi kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Padalarang, 11 September 2012

Camat Kecamatan Padalarang An. Kepala Desa Padalarang

HURIP GUNAWAN
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 331.4/88/VI/2013/DS

Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat dengan

ini menerangkan :

Nama : LALAN PURNAMA

Tempat Tgl. Lahir : Bandung, 05-01-1967
Status : Kawin
Agama : Islam
Lulusan dari : SLTA

Pekerjaan : Perangkat Desa

No. KTP : 32 1708 050167 0002
Alamat : Kp. Sudimampir RT.04 RW.03 Desa Padalarang
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat

Orang terssebut diatas betul warga Desa Padalarang yang beralamat diatas dan
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan :

PERSYARATAN BALON KEPAlA DESA

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila terjadi kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Padalarang, 03 Juni 2013

Mengetahui :
Camat Kecamatan Padalarang Kepala Desa Padalarang

________________________ ASEP SUNARYA

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 331.4/50/I/2014/DS

Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat dengan

ini menerangkan :

Nama : DRS. ASEP DETA SAEPUDIN

Tempat Tgl. Lahir : Bandung, 29 Mei 1959
Status : Kawin
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil ( PNS)
No. KTP : 321708.290559.0003
Alamat : Jl. Ga.Manulang RT. 02 RW.05 Desa Padalarang
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat

Orang terssebut diatas betul warga Desa Padalarang yang beralamat diatas dan
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan :

PERSYARATAN MENUNAIKAN IBADAH UMROH

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila terjadi kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Padalarang, 05 Januari 2014

Mengetahui :
Camat Kecamatan Padalarang Kepala Desa Padalarang

________________________ S A T I M
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 331.4/51/I/2014/DS

Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat dengan

ini menerangkan :

Nama : NIA KURNIAWATI

Tempat Tgl. Lahir : Bandung, 06 Desember 1964
Status : Kawin
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil ( PNS)
No. KTP : 321708.461264 0005
Alamat : Jl. Ga.Manulang RT. 02 RW.05 Desa Padalarang
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat

Orang terssebut diatas betul warga Desa Padalarang yang beralamat diatas dan
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan :

PERSYARATAN MENUNAIKAN IBADAH UMROH

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila terjadi kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Padalarang, 05 Januari 2014

Mengetahui :
Camat Kecamatan Padalarang Kepala Desa Padalarang

________________________ S A T I M

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
 DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 331.4/....../......./DS/2013

Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat dengan

ini menerangkan :

Nama : ............................................................
Tempat Tgl. Lahir : ............................................................
Status : ............................................................
Agama : ............................................................
Warga Negara : ............................................................
Pekerjaan : ............................................................
No. KTP : ............................................................
Alamat : Kp. ..................................... RT. ..... RW. ...... Desa Padalarang
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat

Orang terssebut diatas betul warga Desa Padalarang yang beralamat diatas dan
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan :

__________________________________________________________

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila terjadi kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Padalarang, ......................... 2013

Mengetahui :
Camat Kecamatan Padalarang Kepala Desa Padalarang

________________________ ____________________

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
 Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 331.4/03/XI/2011/DS

Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat dengan

ini menerangkan :

Nama : NOOR MATASIAH

Tempat Tgl. Lahir : Pagatan, 16-10-1975
Status : Kawin
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. KTP : 32170845610750017
Alamat : Kp. Pamucatan, RT. 02 RW.19 Desa Padalarang
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat

Orang terssebut diatas betul warga Desa Padalarang yang beralamat diatas dan
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan :

PERSYARATAN MENUNAIKAN IBADAH HAJI

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila terjadi kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Padalarang, 01 Nopember 2011

Mengetahui :
Camat Kecamatan Padalarang An. Kepala Desa Padalarang

________________________ HURIP GUNAWAN

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711
 SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 331.4/04/XI/2011/DS

Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat dengan

ini menerangkan :

Nama : SYAHRUDIN
Tempat Tgl. Lahir : Simpang Empat, 03-03-1982
Status : Kawin
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP : 3217080303820033
Alamat : Kp. Pamucatan, RT. 02 RW.19 Desa Padalarang
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat

Orang terssebut diatas betul warga Desa Padalarang yang beralamat diatas dan
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan :

PERSYARATAN MENUNAIKAN IBADAH HAJI

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila terjadi kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Padalarang, 01 Nopember 2011

Mengetahui :
Camat Kecamatan Padalarang An. Kepala Desa Padalarang

________________________ HURIP GUNAWAN

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711
 SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 331.4/03/X/2011/DS

Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat dengan

ini menerangkan :

Nama : UUN YANUARTI HERNIDA

Tempat Tgl. Lahir : Kota Baru, 14 Januari 1974
Status : Kawin
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
No. KTP : 32.1708.540174.0006
Alamat : Kp. Lampegan, RT. 03 RW.19 Desa Padalarang
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat

Orang terssebut diatas betul warga Desa Padalarang yang beralamat diatas dan
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan :

PERSYARATAN MENUNAIKAN IBADAH HAJI

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila terjadi kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Padalarang, 17 Oktober 2011

Mengetahui :
Camat Kecamatan Padalarang An. Kepala Desa Padalarang

________________________ HURIP GUNAWAN

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711
 SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 331.4/06/X/2011/DS

Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat dengan

ini menerangkan :

Nama : JUHATA J PRAYUDHA

Tempat Tgl. Lahir : Subang, 07-08-l971
Status : Kawin
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No. KTP : 32.l708.070871.0008
Alamat : PERUM PPI Blok B2 No.8 RT.04 RW.22 Desa Padalarang
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat

Orang terssebut diatas betul warga Desa Padalarang yang beralamat diatas dan
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan :

PERSYARATAN MENUNAIKAN IBADAH HAJI

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila terjadi kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Padalarang, 26 Oktober 2011

Mengetahui :
Camat Kecamatan Padalarang An.Kepala Desa Padalarang

________________________ LALAN PURNAMA

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 100/126/XII/2012/DS

Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat dengan

ini menerangkan :

Nama Lenbaga : RATNA SUMINAR

Tempat Tgl. Lahir : Cimahi, 31-05-l972
Status : Kawin
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No. KTP : 32.l708.710572.0005
Alamat : PERUM PPI Blok B2 No.8 RT.04 RW.22 Desa Padalarang
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat

Orang terssebut diatas betul warga Desa Padalarang yang beralamat diatas dan
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan :

PERSYARATAN MENUNAIKAN IBADAH HAJI

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila terjadi kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Padalarang, 26 Oktober 2011

Mengetahui :
Camat Kecamatan Padalarang An.Kepala Desa Padalarang

________________________ LALAN PURNAMA

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711
 SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 331.4/04/XII/2011/DS

Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat dengan

ini menerangkan :

Nama : SAEFUDIN
Tempat Tgl. Lahir : Bandung, 03 – 10 - 1960
Status : Kawin
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan BUMN
No. KTP : 32.1708.0310600005
Alamat : Kp. Kepuh RT.01 RW.10 Desa Padalarang
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat

Orang terssebut diatas betul warga Desa Padalarang yang beralamat diatas dan
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan :

PERSYARATAN MENUNAIKAN IBADAH HAJI

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila terjadi kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Padalarang, 27 Desember 2011

Mengetahui :
Camat Kecamatan Padalarang An. Kepala Desa Padalarang

________________________ HURIP GUNAWAN

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40117
 SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : ...................................................

Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat dengan

ini menerangkan :

Nama : ...............................................................................................
Tempat Tgl. Lahir : ...............................................................................................
Status : ...............................................................................................
Agama : ...............................................................................................
Warga Negara : ...............................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................
No. KTP : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................
...............................................................................................

Orang terssebut diatas betul warga Desa Padalarang yang beralamat diatas dan
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan :
................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila terjadi kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Padalarang, .............................2011

Mengetahui :
Kepala Desa Padalarang

ASEP SUNARYA

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN DOMISILI

 Nomor : 331.4/05/XII/2011/DS

Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat dengan

ini menerangkan :

Nama : N II SARIPAH
Tempat Tgl. Lahir : Bandung, 08 – 09 - 1964
Status : Kawin
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
No. KTP : 3217084809640005
Alamat : Kp. Kepuh RT.01 RW.10 Desa Padalarang
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat

Orang terssebut diatas betul warga Desa Padalarang yang beralamat diatas dan
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan :

PERSYARATAN PINJAMAN KE BANK

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila terjadi kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Padalarang, 22 Desember 2011

Mengetahui :
An. Kepala Desa Padalarang

HURIP GUNAWAN

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 331.4/242/VIII/2011/DS
 Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat dengan
ini menerangkan :

Nama : AWAY RUSWARI

Tempat Tgl. Lahir : Bandung, 28-09-1966
Status : Kawin
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP : - ( Dalam Peroses )
Alamat : Kp. Sukamaju RT.01 RW.06 Desa Padalarang
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat

Orang terssebut diatas betul warga Desa Padalarang yang beralamat diatas dan
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan :

Keabsahaan Identitas Kependudukan

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila terjadi kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Padalarang, 18 Agustus2011

Mengetahui :
An. Kepala Desa Padalarang

HURIP GUNAWAN

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 331.4/147/VIII/2011/DS
 Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat dengan
ini menerangkan :

Nama : ENA SUMPENA

Tempat Tgl. Lahir : Garut, 21-06-1964
Status : Kawin
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Sopir
No. KTP : 32.1708.210664.0008
Alamat : Kp. Sudimampir RT.03 RW.24 Desa Padalarang
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat

Orang tersebut diatas betul warga Desa Padalarang yang beralamat diatas dan
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan :

MELAMAR PEKERJAAN

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila terjadi kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Padalarang, 24 Agustus2011

Mengetahui :
Kepala Desa Padalarang

ASEP SUNARYA

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 331.4/01/IX/2011/DS

Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat dengan

ini menerangkan :
Nama : EULIS KARMINI
Tempat Tgl. Lahir : Bandung, 0l-0l-l946
Status : Janda
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. KTP : 32.1708.4101460072
Alamat : Kp. Pamucatan RT.02 RW.19 Desa Padalarang
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat.

Orang terssebut diatas betul warga Desa Padalarang yang beralamat diatas dan
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan :

PERSYARATAN MENUNAIKAN IBADAH HAJI

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila terjadi kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Padalarang, 13 September 2011

Mengetahui :
Camat Kecamatan Padalarang An. Kepala Desa Padalarang

________________________ HURIP GUNAWAN

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 331.4/02/IX/2011/DS

Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat dengan

ini menerangkan :
Nama : TITI MARIAM
Tempat Tgl. Lahir : Bandung, 10-10-1950
Status : Janda
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. KTP : 32.1708.5010500008460072
Alamat : Kp. Pamucatan RT.02 RW.19 Desa Padalarang
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat.

Orang terssebut diatas betul warga Desa Padalarang yang beralamat diatas dan
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan :

PERSYARATAN MENUNAIKAN IBADAH HAJI

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila terjadi kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Padalarang, 13 September 2011

Mengetahui :
Camat Kecamatan Padalarang An. Kepala Desa Padalarang

________________________ HURIP GUNAWAN

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 331.4/02/IX/2011/DS

Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat dengan

ini menerangkan :

Nama : SRI DEWI AMELIA

Tempat Tgl. Lahir : Bandung, 05-09-l971
Status : Kawin
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. KTP : 32.1708.450971l0008
Alamat : Kp. Pamucatan RT.02 RW.19 Desa Padalarang
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat.

Orang terssebut diatas betul warga Desa Padalarang yang beralamat diatas dan
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan :

PERSYARATAN MENUNAIKAN IBADAH HAJI

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila terjadi kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Padalarang, 13 September 2011

Mengetahui :
Camat Kecamatan Padalarang An. Kepala Desa Padalarang

________________________ HURIP GUNAWAN

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 331.4/03/IX/2011/DS

Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat dengan

ini menerangkan :

Nama : HARIADI
Tempat Tgl. Lahir : Kota Baru, 02-02-l967
Status : Kawin
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No. KTP : 32.1708.020267.00ll
Alamat : Kp. Pamucatan RT.02 RW.19 Desa Padalarang
 Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat.

Orang terssebut diatas betul warga Desa Padalarang yang beralamat diatas dan
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan :

PERSYARATAN MENUNAIKAN IBADAH HAJI

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila terjadi kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Padalarang, 13 September 2011

Mengetahui :
Camat Kecamatan Padalarang An. Kepala Desa Padalarang

________________________ HURIP GUNAWAN

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 331.4/147/X/2011/DS

Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat dengan

ini menerangkan :

Nama : MANSUR
Tempat Tgl. Lahir : Bandung, 15-08-1948
Status : Kawin
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP : 32.1708.150848.0001
Alamat : Kp. Ciburuy RT.03 RW.17 Desa Padalarang
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat.
 Orang terssebut diatas betul warga Desa Padalarang yang beralamat diatas dan
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan :

PERSYARATAN MENUNAIKAN IBADAH HAJI

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila terjadi kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Padalarang, 24 Oktober 2011

Mengetahui :
Camat Kecamatan Padalarang Kepala Desa Padalarang

________________________ ASEP SUNARYA

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA CIBURUY
Jln. Ciburuy No. 10 Telp.(022) ........................ Ciburuy 40719

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 331.4/........../......./20....../DS

Kepala Desa Ciburuy Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat dengan ini
menerangkan :

Nama : ....................................................................................................
Tempat Tgl. Lahir : ...........................................................
Status : ...........................................................
Agama : ...........................................................
Warga Negara : ...........................................................
Pekerjaan : ...........................................................
No. KTP : ...........................................................
Alamat : ...................................................................................... Ciburuy
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat.
 Orang terssebut diatas betul warga Desa Ciburuy yang beralamat diatas dan memohon
Surat Keterangan Domisili untuk keperluan :

.......................................................................................................................................

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila terjadi kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Padalarang, 24 Oktober 2011

Mengetahui :
Camat Kecamatan Padalarang Kepala Desa Ciburuy

________________________ ..........................................

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 331.4/30/X/2013/DS

Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat dengan

ini menerangkan :

Nama : ELIN HERLINA

Tempat Tgl. Lahir : Bandung, 05 Mei 1985
Status : Belum Kawin
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No. KTP : 321708 450585 0056
Alamat : Perum PPI RT.03 RW.28 Desa Padalarang
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat.
 Orang terssebut diatas betul warga Desa Padalarang yang beralamat diatas dan saat ini
sudah pindah alamat ke Kp. Bojong Koneng RT.03 RW. 10 Ranca Manyar Bale Endah
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan

IDENTITAS KEPENDUDUKAN

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila terjadi kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Padalarang, 29 Oktober 2013

An.Kepala Desa Padalarang

LALAN PURNAMA

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 331.4/17/I/2014/DS

Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat dengan

ini menerangkan :

Nama : FARIDAH
Tempat Tgl. Lahir : BIMA, 13-07-1957
Status : Kawin
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. KTP : 3217085307570006
Alamat : Kp. Pamucatan RT.02 RW.19 Desa Padalarang
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat.

Orang terssebut diatas betul warga Desa Padalarang yang beralamat diatas dan
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan :
 PERSYARATAN MENUNAIKAN IBADAH HAJI

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila terjadi kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Padalarang, 25 Nopember 2011

Mengetahui :
Camat Kecamatan Padalarang An.Kepala Desa Padalarang

________________________ HURIP GUNAWAN

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 331.4/26/XI/2011/DS

Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat dengan

ini menerangkan :

Nama : SYAWALLUDIN
Tempat Tgl. Lahir : TANJUNG BATU, 17-07-1950
Status : Kawin
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP : 3217081707500004
Alamat : Kp. Pamucatan RT.02 RW.19 Desa Padalarang
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat.

Orang terssebut diatas betul warga Desa Padalarang yang beralamat diatas dan
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan :

PERSYARATAN MENUNAIKAN IBADAH HAJI

 Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila terjadi kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Padalarang, 25 Nopember 2011

Mengetahui :
Camat Kecamatan Padalarang An.Kepala Desa Padalarang

________________________ HURIP GUNAWAN

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 331.4/46/XII/2013/DS

Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat dengan

ini menerangkan :

Nama : WIWIN WINARNI SYAM

Tempat Tgl. Lahir : Cirebon, 09-11-1968
Status : Kawin
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Perawat
No. KTP : 321708 491168 0007
Alamat : Perum PPI B6 RT.05 RW.22 Desa Padalarang
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat.

Orang terssebut diatas betul warga Desa Padalarang yang beralamat diatas dan
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan :

PERSYARATAN MENUNAIKAN IBADAH HAJI

 Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila terjadi kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Padalarang, 02 Desember 2013

Mengetahui :
Camat Kecamatan Padalarang Kepala Desa Padalarang

________________________ S A T I M

________________________ HURIP GUNAWAN

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN
Nomor : / / /

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang
Kabupaten Bandung Barat,dengan ini menerangkan :

Nama Lengkap : ...................................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ...................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................

Orang tersebut di atas betul orang yang tidak mampu dan dalam keadaan darurat
harus berobat ke Rumah Sakit sedangkan dalam Data Bes tidak ada,maka salah saatu Data
bes dari keluarga yang bernama ...............................................meninggal/pindah dengan
nomor urut ..............,nomor urut anggota keluarga...................digantikan ke orang tersebut
diatas.
Demikian surat keterangan ini kami buat agar yang berkepentingan menjadi maklum
adanya.
Padalarang, 20
Kepala Desa Padalarang

_____________________
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN

Nomor : 100/....../....../2013/DS

Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat dengan

ini menerangkan bahwa :

Nama Perusahaan/Lembaga/Organisasi : ...........................................................................

Alamat : ............................................ RT. ....... RW. .......
Desa/Kec Padalarang Kab. Bandung Barat.
Nama Pemilik/Ketua : ...........................................................................
Alamat : ............................................ RT. ....... RW. .......
Desa/Kec Padalarang Kab. Bandung Barat.

Berdasarkan keterangan dari RT. ...... dan RW. ........ setempat :

____________________________________________________________________

benar berdomisili pada alamat diatas.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Padalarang, ........................ 2013

Mengetahui :
Camat Kecamatan Padalarang Kepala Desa Padalarang

________________________ _________________
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : 100/126/VI/2012/DS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Padalarang, Kecamatan Padalarang
Kabupaten Bandung Barat dengan ini memberikan Surat perintah Kerja(SPK) kepada :

Nama :YUDI
Umur : 30 tahun
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Kontraktor
Alamat : Kp.Pamucatan Rt.001 /Rw. 001 Desa Gunung Masigit
Kecamatan Cipatat Kabupaten Bandung Barat.

Untuk melaksanakan Pembongkaran Gorong – gorong yang terletak Jl.Pasir gede Kp.
Sudimampir pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 14 Juni 2012
Jam : 07.00 WIB s/d Selesai

Demikian Surat perintah kerja ini dibuat agar dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab.

Padalarang, 13 Juni 2012

Kepala Desa Padalarang

ASEP SUNARYA

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

 KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN
Nomor : 100/76/X/DS/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang
Kabupaten Bandung Barat dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DEDI AHMAD JUNAEDI

Tempat tgl lahir : Bogor, 03 – 06 – 1960
Pekerjaan : PNS (Pegawai Negeri Sipil)
Alamat : Perum PPI B 5 No. 13 Desa Padalarang
Kecamatan Padalarang, Kabupaten Bandung Barat.

Dengan ini menerangkan bahwa nama yang tercantum dalam KTP DEDI AHMAD
JUNAEDI yang benar adalah DEDY AHMAD yang sesuai dengan Akte Kelahiran dan Ijazah.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padalarang, 29 Oktober 2013

Mengetahui Kepala Desa Padalarang
Camat Padalarang

___________ S A T I M

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

 KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN
Nomor :100/31/X/DS/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Padalarang Kecamatan

Padalarang Kabupaten Bandung Barat dengan ini menerangkan bahwa sebidang
tanah seluas 230 M2 milik Yusuf Ansori yang tertera dalam Surat pemberitahuan
Pajak (SPPT) Nomor : 32.06.320.006.012-0063 0 beralamat di Jl. Pasir Gede 4
RT. 001 RW, 03 Desa Padalarang Kecamatan padalarang Kabupaten Bandung
Barat sedangkan dalam Sertifikat Hak Milik No. 904 beralamat di Blok
Sudimampir, sebenarnya itu-itu juga.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Padalarang, 30 Oktober 2013

Kepala Desa Padalarang

S A T I M
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 331.4/02/ /2014/DS

Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat dengan

ini menerangkan :

Nama : R.RIZKI INSANI

Tempat Tgl. Lahir : Bandung, 20-07-1989
Status : Belum Kawin
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Karyawati Swasta
No. KTP : 321708 600789 0007
Alamat : Kp. Rancabali RT.01 RW.05 Desa Padalarang
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat.

Bahwa nama R. RIZKI INSANI yang benar yang sesuai dengan Akte Kelahiran dan alamat
yang benar sesuai dengan Kartu Keluarga ( KK )

Orang terssebut diatas betul warga Desa Padalarang yang beralamat diatas dan
memohon Surat Keterangan Domisili untuk keperluan :

PERSYARATAN MEMBUAT PASPOR

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila terjadi kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Padalarang, 06 Januari 2014

 Mengetahui :
Camat Kecamatan Padalarang Kepala Desa Padalarang

________________________ S A T I M

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA

Nomor : 100/17/I/Desa/2014

Yang bertanda tagan dibawah ini Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang
Kabupaten Bandung Barat menerangkan bahwa :
Nama : LELIS WINARSIH
Tempat tanggal lahir : Bandung, 02 April 1971
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Sudimampir RT.05 RW.01 Desa Padalarang
Kec. Padalarang Kab.bandung Barat.
Orang tersebut diatas betul warga Desa Padalarang Kec. Padalarang Kab. Bandung
Barat dan benar mempunyai tanggungan keluarga sbb:

NO NAMA LENGKAP UMUR L/P HUBUNGAN KELUARGA

1 YOGA PRATAMA 15 L Anak kandung

Surat keterangan tanggungan keluarga ini kami buat/berikan kepada yang

bersangkutan untuk keperluan melengkapi persyaratan permintaan ke Perusahaan PT.
INDOFOOD.
Demikian surat keterangan ini mohon kepada yang bersangkutan agar mengetahui dan
menjadi maklum adanya.
Padalarang, 06 Januari 2014
Mengetahui Kepala Desa Padalarang
Camat Kecamatan Padalarang

_____________________ SA T I M

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA

Nomor : 100/......./......./DS/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang
Kabupaten Bandung Barat menerangkan bahwa :
Nama : ........................................................................
Tempat tanggal lahir : ........................................................................
Agama : .........................................................................
Pekerjaan : .........................................................................
Alamat : ................................................. RT..... RW..... Desa Padalarang
Kec. Padalarang Kab.bandung Barat.
Orang tersebut diatas betul warga Desa Padalarang Kec. Padalarang Kab. Bandung
Barat dan benar mempunyai tanggungan keluarga sbb :

N NAMA LENGKAP UMUR L/P HUBUNGAN KELUARGA

O

Surat keterangan tanggungan keluarga ini kami buat/berikan kepada yang

bersangkutan untuk keperluan melengkapi persyaratan permintaan ke Perusahaan
......................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini mohon kepada yang bersangkutan agar mengetahui dan
menjadi maklum adanya.
Padalarang, ........................ 2014
 Mengetahui Kepala Desa Padalarang
Camat Kecamatan Padalarang

_____________________ SA T I M

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 100/18/I2014/DS

Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat dengan

ini menerangkan bahwa :

Nama Sekolah : SMK DARMA SAKTI PADALARANG

Alamat : Jl. Raya Ciburuy No. 22
Desa/Kec Padalarang Kab. Bandung Barat.
Nama Kepala Sekolah : NOVI RATNAFURI S.Kep

Berdasarkan keterangan dari RT. dan RW. Setempat benar Sekolah tersebut
berdomisili pada alamat diatas.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Padalarang,06 Januari 2014

Mengetahui :
Camat Kecamatan Padalarang Kepala Desa Padalarang
________________________ S A T I M