PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.3 /043 / III /2020/DS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang
Kabupaten Bandung Barat menerangkan bahwa :

Nama : Madkapi
Tempat tanggal Lahir : 40 Thn
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kp. Babakan Loa RT.005/RW.007 Desa Padalarang

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Minggu, Jam :17.30 Wib

Tanggal : 17 Februari 2019
Di : Rumah (Jl. Safir 8 No.36 Rt.002/Rw.030 Desa Padalarang, Kec :
Padalarang, Kab : Bandung Barat)
Penyebab Kematian : Sakit

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan Pelapor :

Nama : Neni Gantini

Tempat Tanggal Lahir/Umur : Subang, 11-12-1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK/No.KK : 3217075112720007
Alamat : Kp. Taman Perum Garuda Permai Rt.008/Rw.011 Desa : Ciptaharja
Kec : Cipatat, Kab : Bandung Barat
Hubungan pelapor dengan yang meninggal : Isteri

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,dan akan diadakan
perubahan atau pembatalan jika terdapat kekeliruan.

Padalarang, 25 Januari 2019

KEPALA DESA PADALARANG

S A T I M
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.3 /013 / II /2019/DS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang
Kabupaten Bandung Barat menerangkan bahwa :

Nama : Gun Indra Gunawan

Tempat tanggal Lahir : 55 Thn
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan POLRI
Alamat : Kp. Taman Perum Garuda Permai Rt.008/Rw.011 Desa: Ciptaharja
Kec : Cipatat, Kab/Kota: Bandung Barat, Prov: Jawa Tengah
Telah meninggal dunia pada :

Hari : Minggu, Jam :17.30 Wib

Tanggal : 17 Februari 2019
Di : Rumah (Jl. Safir 8 No.36 Rt.002/Rw.030 Desa Padalarang, Kec :
Padalarang, Kab : Bandung Barat)
Penyebab Kematian : Sakit

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan Pelapor :

Nama : Neni Gantini

Tempat Tanggal Lahir/Umur : Subang, 11-12-1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK/No.KK : 3217075112720007
Alamat : Kp. Taman Perum Garuda Permai Rt.008/Rw.011 Desa : Ciptaharja
Kec : Cipatat, Kab : Bandung Barat
Hubungan pelapor dengan yang meninggal : Isteri

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,dan akan diadakan
perubahan atau pembatalan jika terdapat kekeliruan.

Padalarang, 25 Januari 2019

KEPALA DESA PADALARANG

S A T I M
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.3 /002 / I /2019/DS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang
Kabupaten Bandung Barat menerangkan bahwa :

Nama : Umar
Tempat tanggal Lahir : 84 Thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. AndirRt.002/Rw.015 Desa: Padalarang
Kec : Padalarang, Kab/Kota: Bandung Barat, Prov: Jawa Tengah
Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis, Jam :22.00 Wib

Tanggal : 03-01-2019
Di : Rumah
Penyebab Kematian : Sakit

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan Pelapor :

Nama : Tedi Rustandi

Tempat Tanggal Lahir/Umur : Bandung, 01-08-1984
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
NIK/No.KK : 3217080108840033
Alamat : Kp. Bantar Gedang Rt.002/Rw.009 Desa Mekarsari
Kec : Ngamprah, Kab : Bandung Barat
Hubungan pelapor dengan yang meninggal : Anak Kandung

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,dan akan diadakan
perubahan atau pembatalan jika terdapat kekeliruan.

Padalarang, 07 Januari 2019

An.KEPALA DESA PADALARANG
Kasi Pem

S A T IM
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.3 /014 / II /2019/DS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang
Kabupaten Bandung Barat menerangkan bahwa :

Nama : R.Muchamad Hasan Syafari Wirakusumah

Bin : R.Nunu Wirakusumah
Tempat tanggal Lahir : 57 Thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Perum PPI Blok F.3 No.13 Rt.006/Rw.028 Desa: Padalarang
Kec : Padalarang, Kab/Kota: Bandung Barat.
Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis Jam 08.00

Tanggal : 06-09-2012
Di : Rumah
Penyebab Kematian : Sakit

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan Pelapor :

Nama : U. Supriyadi
Tempat Tanggal Lahir/Umur : Bandung, 18-07-1947
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pensiunan TNI
NIK/No.KK : 3217081807470003
Alamat : Perum PPI Blok I.3 No.11 Rt.006/Rw.028 Desa Padalarang
Kec : Padalarang, Kab : Bandung Barat
Hubungan pelapor dengan yang meninggal : Warga

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,dan akan diadakan
perubahan atau pembatalan jika terdapat kekeliruan.

Padalarang, 02 Pebruari 2019

KEPALA DESA PADALARANG

S A T I M
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.3 /214 / X /2018/DS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang
Kabupaten Bandung Barat menerangkan bahwa :

Nama : Ratih Tresnasari

Tempat tanggal Lahir : 27 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Wijaya Kusumah II/17/127, Rt.014/Rw.007
Kel : Malaka Sari, Kec : Duren sawit, Kota : Jakarta Timur
Telah meninggal dunia pada

Hari : Minggu
Tanggal : 9 September 2018
Di : Rumah (Jembar No.52 Rt.016/Rw.012
Kel: Penggilingan, Kec: Cakung, Kota: Jakarta Timur)
Penyebab Kematian : Sakit
Dimakamkan : di Kp. Sukamulya Rt.001/Rw.025 Desa Padalarang
Kec : Padalarang, Kab: Bandung Barat.
Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan Pelapor :

Nama : Jajang Supriatna

Tempat Tanggal Lahir/Umur : Bandung, 02-05-1964
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Perangkat Desa
NIK/No.KK : 321708205640004
Alamat : Kp. Sukamulya Rt.001/Rw.025 Desa Padalarang
Kec : Padalarang, Kab : Bandung Barat
Hubungan pelapor dengan yang meninggal : Family

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,dan akan diadakan
perubahan atau pembatalan jika terdapat kekeliruan.

Padalarang, 16 Oktober 2018

KEPALA DESA PADALARANG

S A T I M
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.3 /216 / X /2018/DS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang
Kabupaten Bandung Barat menerangkan bahwa :

Nama : Tudjawati
Tempat tanggal Lahir : 70 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : PPI Blok A.3 No.5 Rt.003/Rw.022 Desa: Padalarang
Kec : Padalarang, Kab/Kota: Bandung Barat, Prov: Jawa Tengah
Telah meninggal dunia pada :

Hari : Sabtu
Tanggal : 18-10-2014
Di : Rumah
Penyebab Kematian : Sakit

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan Pelapor :

Nama : Chaeroh Chayati

Tempat Tanggal Lahir/Umur : Bandung, 18-10-1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK/No.KK : 32170858107200123
Alamat : Komp. GPI Jl. Kecubung 4. No.29 Rt.003/Rw.029 Desa Padalarang
Kec : Padalarang, Kab : Bandung Barat
Hubungan pelapor dengan yang meninggal : Ibu Kandung

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,dan akan diadakan
perubahan atau pembatalan jika terdapat kekeliruan.

Padalarang, 18 September 2018

An.KEPALA DESA PADALARANG
Kasi Pem

Sudaryanto, Sm.Hk
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.3 /247 / XII /2018/DS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang
Kabupaten Bandung Barat menerangkan bahwa :

Nama : Endang
Tempat tanggal Lahir : Bandung, 01-01-1935
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Kp. Sudimampir Rt.003/Rw.001 Desa: Padalarang
Kec : Padalarang, Kab/Kota: Bandung Barat, Prov: Jawa Tengah
Telah meninggal dunia pada :

Hari : Minggu , Jam 13.50 Wib

Tanggal : 23 Desember 2018
Di : Rumah
Penyebab Kematian : Sakit

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan Pelapor :

Nama : Jajang BK
Tempat Tanggal Lahir/Umur : Bandung, 08-04-1966
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
NIK/No.KK : 3217080804660007
Alamat : Kp. Sudimampir Rt.001/Rw.001 Desa Padalarang
Kec : Padalarang, Kab : Bandung Barat
Hubungan pelapor dengan yang meninggal : Warga

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,dan akan diadakan
perubahan atau pembatalan jika terdapat kekeliruan.

Padalarang, 24 Desember 2018

KEPALA DESA PADALARANG

S A T I M
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.3 /248 / XII /2018/DS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang
Kabupaten Bandung Barat menerangkan bahwa :

Nama : Ondo
Tempat tanggal Lahir : Bandung, 12-05-1949
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Sudimampir Rt.003/Rw.003 Desa: Padalarang
Kec : Padalarang, Kab/Kota: Bandung Barat, Prov: Jawa Tengah
Telah meninggal dunia pada :

Hari : Jum’at , Jam 15.00 Wib

Tanggal : 17 Nopember 2017
Di : Rumah
Penyebab Kematian : Sakit

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan Pelapor :

Nama : Sari
Tempat Tanggal Lahir/Umur : Bandung, 07-08-1958
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK/No.KK : 3217084708580015 / 3217080410070003
Alamat : Kp. Sudimampir Rt.001/Rw.003 Desa Padalarang
Kec : Padalarang, Kab : Bandung Barat
Hubungan pelapor dengan yang meninggal : Istri

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,dan akan diadakan
perubahan atau pembatalan jika terdapat kekeliruan.

Padalarang, 26 Desember 2018

An.KEPALA DESA PADALARANG
Kasi Pem

Sudaryanto, Sm.Hk
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.3 /254 / XII /2018/DS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang
Kabupaten Bandung Barat menerangkan bahwa :

Nama : Lely Lutfia

Tempat tanggal Lahir : Karawang, 16-09-1957
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Rancabali Rt.002/Rw.005 Desa: Padalarang
Kec : Padalarang, Kab/Kota: Bandung Barat, Prov: Jawa Tengah
Telah meninggal dunia pada :

Hari : Senin, Jam 14.30 Wib

Tanggal : 11 September 2017
Di : RS. Dustira Cimahi
Penyebab Kematian : Sakit

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan Pelapor :

Nama : Wawan Ruswandi

Tempat Tanggal Lahir/Umur : Bandung, 07-10-1958
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
NIK/No.KK : 3217080710580006 / 3217081402060030
Alamat : Kp. Rancabali Rt.002/Rw.005 Desa Padalarang
Kec : Padalarang, Kab : Bandung Barat
Hubungan pelapor dengan yang meninggal : Suami

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,dan akan diadakan
perubahan atau pembatalan jika terdapat kekeliruan.

Padalarang, 27 Desember 2018

An.KEPALA DESA PADALARANG
Kasi Pem

Sudaryanto, Sm.Hk