Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PARONGPONG
DESA CIGUGURGIRANG
Sekertariat : Kp. Sukamaju No. 18 Tlp. (022) 87785855 Parongpong 40559

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor: 470/ 117 /Desa

Kepala Desa Cigugurgirang Kecamatan Parongpong Kabupaten Bandung Barat Dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : FAJAR GUNAWAN
NIK : 3217021708020011
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 17-08-2002
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Kp. Nihmat Rt 002/006
Ds. Cigugurgirang Kec. Parongpong
Kab. Bandung Barat
Adalah Anak Dari Suami Istri:
Nama ayah : NANA SURYANA
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 15-06-1973
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Nihmat Rt 002/006
Ds. Cigugurgirang Kec. Parongpong
Kab. Bandung Barat

Nama Ibu : TINAWATI


Tempat/Tanggal Lahir : Pemalang, 10-10-1978
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Nihmat Rt 002/006
Ds. Cigugurgirang Kec. Parongpong
Kab. Bandung Barat

Nama tersebut diatas benar warga penduduk Desa Cigugurgirang dan keadaan Keluarganya
dalam keadaan TIDAK MAMPU.
Surat keterangan ini kami buat untuk persyaratan pendaftaran ke Universitas.
Demikian keterangan ini kami buat pada saat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Anda mungkin juga menyukai