PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PARONGPONG
DESA CIGUGURGIRANG
Sekertariat : Kp. Sukamaju No. 18 Tlp. (022) 87785855 Parongpong 40559

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: 470/ /Desa

Kepala Desa Cigugurgirang Kecamatan Parongpong Kabupaten Bandung

Barat dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NANA SURYANA

Nik : 3217021506730019
Temat/ Tanggal Lahir : Bandung, 15-06-1973
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Kp Nihmat 002/006 Ds Cigugurgirang
kec. Parongpong Kabupaten Bandung Barat

Nama tersebut di atas benar warga penduduk Desa Cigugurgirang telah datang
menghadap kami meminta surat keterangan bahwa orang tersebut di atas benar
mempunyai penghasilan Rp1.000.000 /bulan.
Demikian keterangan ini kami buat pada saat ini dan di pergunakan
sebagaimana mestinya.