Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 474/ / DS / IX/ 2022

Kepala Desa Jambudipa Kecamatan Cisarua Kabupaten Bandung Barat, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : MAMAT
Tempa Tanggal Lahir : Bandung, 03-12-1972
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Status Perkawinan : Kawin
NIK : 3217030312720005
Alamat : Kp. Sindangsari RT 002 RW 008
Desa Pasirhalang Kecamatan Cisarua

Kabupaten Bandung Barat

Orang tersebut di atas sesuai dengan data pada Kartu Keluarga (KK), Kartu Tanda
Penduduk (KTP) dan Ijasah. Sedangkan data pada Slip gaji Honorer Tahun 2017 Nomor :
Kep/1921/XII?2020 tercantum nama MAMAT ROHIMAT, perbedaan kedua data tersebut
di atas adalah orang yang sama. Dan yang benar adalah sesuai dengan yang tercatat di KTP
,KK dan Ijazah yang bersangkutan.
Demikian surat keterangan beda nama ini dibuat, agar kepada yang berkepentingan
maklum serta untuk bahan seperlunya.

Anda mungkin juga menyukai