PEMERINTAH KOTA BANDUNG

KECAMATAN CINAMBO
KELURAHAN PAKEMITAN
Jl. AH. Nasution No. 82 kodepos 40612 tlp.

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: 0036/SKTM-PB/III/2020

Lurah Pakemitan Kecamatan Cinambo Kota Bandung, dengan ini

menerangkan bahwa:
Nama : ROFIKOH HASANAH
No. KTP/NIK, berlaku hingga : 3273294507770001, 05 Juli 2017
No. KK, dikeluarkan tanggal : 3273291410101379, 29 Desember 2011
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Lahir : BANDUNG
Tanggal Lahir : 05 Juli 1977
Kewarganegaraan : WNI
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : ANDIR KIDUL
RT 005 RW 003
Hub dengan Kepkel : Istri
Nama Kepala Keluarga : AGUS HARIYANTO
No. Data Base : -
Surat keterangan ini untuk persyaratan permohonan
pembebasan/keringanan biaya pendidikan anaknya yang bernama:
Nama : FAJAR SEPTIADI
Tempat Lahir : BANDUNG
Tanggal Lahir : 30 September 2002
Nama Sekolah : SMK PLUS AL-GHIFARI
Berdasarkan surat pengantar dari RT 005 RW 003 nomor
51/RT.05/RW.03/III/2020 tanggal 06 Maret 2020 dan menurut pernyataan Ybs,
bahwa benar Yang Bersangkutan keluarga tidak mampu.
Surat keterangan dinyatakan tidak berlaku apabila terjadi pelanggaran
peraturan Perundang-undangan dan Perda Kota Bandung serta apabila terdapat
kekeliruan/kesalahan dalam pembuatannya, pemohon/pemegang bersedia
mempertanggung jawabkan secara hukum tanpa melibatkan pihak manapun.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 06 Maret 2020

Pemohon Lurah Pakemitan

ROFIKOH HASANAH Tatang Tarmansyah

NIP. 19630206 198303 1 009