PEMERINTAH KOTA BANDUNG

KECAMATAN CIBUNTU
KELURAHAN CIJERAH
Jl.Gg.Bp.Ohe No.87 Cijerah Kode Pos 40184 022-6027725

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 0001/SKD/-/VII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Campaka Kecamatan Andir Kota Bandung dengan ini
menerangkan bahwa:
Nama : ATEP
No. KTP/NIK, berlakuhingga. : 3217130107020239 , seumur hidup
No. KK, dikeluarkan tanggal. : 321713150122005 , 04-05-2023
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : BANDUNG , 01-07-202
Kewarganegaraan. : WNI
Status Perkawinan : MENIKAH
Pekerjaan : WIRASUASTA
Agama : ISLAM
Alamat : KP NYANGIGIR RT 003 RW 003 DESA CINENGAH
KEC. RONGGA KAB. BANDUNG BARAT
Berdasarkan surat keterangan dari RT 001 RW 002 Nomor 226/ tanggal 26 MEI 2023 dan
pengakuannya, yang bersangkutan adalah penduduk Cibuntu kecamatan Cijerah Kota Bandung yang
berdomisili pada alamat tersebut diatas.
Surat keterangan inidiperlukan untuk: Mengurus izin Domisili
Surat keterangan ini berlaku selama: -( YANG BERSANGKUTAN MASIH MENENTAP TINGGAL)
Surat keterangan dinyatakan tidakberlaku apabila terjadi pelanggaran peraturan perundang-
undangan dan perda Kota Bandung serta apabila terdapat kekeliruan/kesalahan dalam
pembuatannya pemohon/pemegangbersedia mempertanggung jawabkan secara hukum tanpa
melibatkan pihak manapun.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pemohon Bandung, 28 MEI 2023

LURAH

ASEPACENG, S.Sos.
NIP: 19630702 199403 1005

[onshow.img_barcode_surat;ope=changepic;from=[val];default=current;adjust] [onshow.id_barcode_surat]