PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jalan Letkol Istiqlah No. 68 Telp. / Fax. (0333) 424234
Web : www.banyuwangikab.go.id Email : dispenduk@banyuwangikab.go.id
BANYUWANGI

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474/ 3427 /429.113/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

Nama : DJUANG PRIBADI, SH
NIP : 19650220 199310 1 001
Jabatan : KEPALA DINAS

Menerangkan bahwa :
NIK : 3510195212960006
Nama Lengkap : SITI ROMDANA
Tempat/Tanggal Lahir : BANYUWANGI, 23-02-1996
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : DUSUN GLOWONG
RT 003/RW 001
DESA/KELURAHAN WRINGINAGUNG
KECAMATAN GAMBIRAN
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA

Penduduk tersebut telah dinyatakan tunggal identitasnya dengan diterbitkannya KTP elektronik pada tanggal 28 Juli
2022 oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Banyuwangi, dan data yang benar saat ini adalah
sebagaimana tercantum dalam dokumen kependudukan yang dimiliki.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

BANYUWANGI, 18-10-2023
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KAB. BANYUWANGI

DJUANG PRIBADI, SH
NIP. 19650220 199310 1 001

Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)