PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN CICALENGKA
DESA BABAKAN PEUTEUY
Jln.Desa Babakan Peuteuy N0.08 Beor - Cicalengka 40395

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NO SURAT : 474/2484/X/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa BABAKAN PEUTEUY
Kecamatan CICALENGKA Kabupaten BANDUNG , menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :

Nama Lengkap : IKA SARTIKA

Nomor Induk Kependudukan : 3204256210900003
Nomor Kartu Keluarga : 3204251712140016
Tempat, tanggal lahir : BANDUNG, 22/10/1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA/Sederajat
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Nama Orang Tua : YANI MARYANI / ONI SAHRONI. ALM
Alamat : KP. MALIMPING RT : 1/ RW : 5
Desa : BABAKAN PEUTEUY Kecamatan : CICALENGKA
Kabupaten : BANDUNG Propinsi : JAWA BARAT

Berdasarkan keterangan dari RT dan RW setempat benar bahwa yang

bersangkutan Penduduk Desa BABAKAN PEUTEUY Kecamatan CICALENGKA dan
sepengetahuan kami bahwa yang bersangkutan :

== benar berdomisili di alamat tersebut ==

Keterangan ini berlaku 1 (satu) bulan dari tanggal pembuatan. Demikian

keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, 27 November 2020
a.n Kepala Desa BABAKAN PEUTEUY
Kasi Pelayanan

ANDRIYANI
NIP : -

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)