PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN CICALENGKA
DESA CICALENGKA WETAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NO SURAT : /2002/I/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa CICALENGKA WETAN
Kecamatan CICALENGKA Kabupaten BANDUNG , menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :

Nama Lengkap : SALIVA

Nomor Induk Kependudukan : 3204250507820044
Nomor Kartu Keluarga : 3204250903110021
Tempat, tanggal lahir : BANDUNG, 05/07/1982
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SD/Sederajat
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Status Perkawinan : Belum Kawin
Nama Orang Tua : -
Alamat : KP. KEBON SUUK RT : 2/ RW : 7
Desa : CICALENGKA WETAN Kecamatan : CICALENGKA
Kabupaten : BANDUNG Propinsi : JAWA BARAT

Berdasarkan keterangan dari RT dan RW setempat benar bahwa yang

bersangkutan Penduduk Desa CICALENGKA WETAN Kecamatan CICALENGKA dan
sepengetahuan kami bahwa yang bersangkutan :

== benar berdomisili di alamat tersebut ==

Keterangan ini berlaku 1 (satu) bulan dari tanggal pembuatan. Demikian

keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, 14 Januari 2021
a.n Kepala Desa CICALENGKA WETAN
Kasi Kesejahteraan

HAFIZH MUFTI TANZIL

NIP : -