PEMERINTAH DESA CIJENGKOL

KECAMATAN CARINGIN
KETUA RT 001 RW 008 KP. PAREANG

SURAT PENGANTAR

Nomor: 474/ / IV / 2024

Ketua RT 001 RW 008 Desa Cijengkol Kecamatan Caringin Kabupaten Sukabumi,

menerangkan bahwa:

Nama : BURHAN

Jenis Kelamin : Laki – Laki

Tempat, Tanggal lahir : Sukabumi, 01-12-1960

Agama : Islam

Status : Kawin

Warganegara : Indonesia

Alamat : Kp. Pareang RT: 001 RW: 008

Desa Cijengkol Kecamatan Caringin

Kabupaten Sukabumi

Nama tersebut diatas adalah betul penduduk warga desa kami berdasarkan keterangan
Register yang ada pada kami, selanjutnya diterangkan bahwa yang bersangkutan bermaksud
melengkapi Persyaratan Reaktivasi PBI JKN.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar pihak yang berkepentingan
dapat mengetahuinya.

Cijengkol, April 2024

Ketua RW Ketua RT

HENDAR
U BUBUH
 PEMERINTAH DESA CIJENGKOL
KECAMATAN CARINGIN
KETUA RT 002/ RW 008 KP. NENGGENG

SURAT PENGANTAR

Nomor: 474/ / XII / 2021

Ketua RT 002 RW 008 Desa Cijengkol Kecamatan Caringin Kabupaten Sukabumi,

menerangkan bahwa:

Nama : SOLEHA

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal lahir : Jakarta, 07-09-1956

Agama : Islam

Status : Kawin

Warganegara : Indonesia

Alamat : Kp. Nenggeng RT: 002 RW: 008

Desa Cijengkol Kecamatan Caringin

Kabupaten Sukabumi

Nama tersebut diatas adalah betul penduduk warga desa kami berdasarkan keterangan
Register yang ada pada kami, selanjutnya diterangkan bahwa yang bersangkutan bermaksud
melengkapi Persyaratan pembuatan PBI-JKN.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar pihak yang berkepentingan
dapat mengetahuinya.

Cijengkol, 29 Desember 2021

Ketua RW Ketua RT

BUDI SALASA
MUINUDIN
 PEMERINTAH DESA CIJENGKOL
KECAMATAN CARINGIN
KETUA RT 002 / RW 001 Kp. TUGU

SURAT PENGANTAR

Nomor: 474/ / / 2017

Ketua RT 002 RW 001 Desa Cijengkol Kecamatan Caringin Kabupaten Sukabumi,

menerangkan bahwa:

Nama : INA MARLINA

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal lahir : Sukabumi, 20-10-1981

Agama : Islam

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Status : Kawin

Warganegara : Indonesia

Alamat : Kp. Tugu RT: 002 RW: 001

Desa Cijengkol Kecamatan Caringin

Kabupaten Sukabumi

Nama tersebut diatas adalah betul penduduk warga desa kami berdasarkan keterangan
Register yang ada pada kami, selanjutnya diterangkan bahwa yang bersangkutan bermaksud
membuat JAMPERSAL.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar pihak yang berkepentingan
dapat mengetahuinya.

Cijengkol, 15 Agustus 2017

Ketua RW Ketua RT

JAENUDIN
ASEP. S
 PEMERINTAH DESA CIJENGKOL
KECAMATAN CARINGIN
KETUA RT 002 / RW 009 Kp. NENGGENG

SURAT PENGANTAR

Nomor: 474/ I / / 2023

Ketua RT 002 RW 009 Desa Cijengkol Kecamatan Caringin Kabupaten Sukabumi,

menerangkan bahwa:

Nama : AJID

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat, Tanggal lahir : Sukabumi, 23-04-1953

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan

Status : Kawin

Warganegara : Indonesia

Alamat : Kp. Nenggeng RT: 002 RW: 009

Desa Cijengkol Kecamatan Caringin

Kabupaten Sukabumi

Nama tersebut diatas adalah betul penduduk warga desa kami berdasarkan keterangan
Register yang ada pada kami, selanjutnya diterangkan bahwa yang bersangkutan bermaksud
membuat PBI JKN.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar pihak yang berkepentingan
dapat mengetahuinya.

Cijengkol, 16 Januari 2023

Ketua RW Ketua RT

SOFYAN
ZAINAL MUTAKIN
 PEMERINTAH DESA CIJENGKOL
KECAMATAN CARINGIN
KETUA RT 003 / RW 009 Kp. NENGGENG

SURAT PENGANTAR

Nomor: 474/ / / 2017

Ketua RT 003 RW 009 Desa Cijengkol Kecamatan Caringin Kabupaten Sukabumi,

menerangkan bahwa:

Nama : ASEP MASLAHUDIN

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat, Tanggal lahir : Sukabumi, 10-09-1993

Agama : Islam

Pekerjaan : Belum/Tidak Kerja

Status : Belum Kawin

Warganegara : Indonesia

Alamat : Kp. Nenggeng RT: 003 RW: 009

Desa Cijengkol Kecamatan Caringin

Kabupaten Sukabumi

Nama tersebut diatas adalah betul penduduk warga desa kami berdasarkan keterangan
Register yang ada pada kami, selanjutnya diterangkan bahwa yang bersangkutan bermaksud
membuat JAMKESDA.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar pihak yang berkepentingan
dapat mengetahuinya.

Cijengkol, 22 September 2017

Ketua RW Ketua RT

SOFYAN
OBAN SOBANDI

PEMERINTAH DESA CIJENGKOL

KECAMATAN CARINGIN
KETUA RT 002 / RW 002 Kp. SINDANGLENGO

SURAT PENGANTAR
 Nomor: 474/ / / 2017

Ketua RT 002 RW 002 Desa Cijengkol Kecamatan Caringin Kabupaten Sukabumi,

menerangkan bahwa:

Nama : ENCEP BADRI

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat, Tanggal lahir : Sukabumi, 26-05-1959

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani/ Pekebun

Status : Cerai Mati

Warganegara : Indonesia

Alamat : Kp. Sindanglengo RT: 002 RW: 002

Desa Cijengkol Kecamatan Caringin

Kabupaten Sukabumi

Nama tersebut diatas adalah betul penduduk warga desa kami berdasarkan keterangan
Register yang ada pada kami, selanjutnya diterangkan bahwa yang bersangkutan bermaksud
membuat JAMKESDA.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar pihak yang berkepentingan
dapat mengetahuinya.

Cijengkol, 25 September 2017

Ketua RW Ketua RT

SOLAHUDIN FIRDAUS
ENTIN

PEMERINTAH DESA CIJENGKOL

KECAMATAN CARINGIN
KETUA RT 004 / RW 005 Kp. CIJENGKOL

SURAT PENGANTAR

Nomor: 474/ /VII/ 2021

Ketua RT 004 RW 005 Desa Cijengkol Kecamatan Caringin Kabupaten Sukabumi,

menerangkan bahwa:
 Nama : MASPUPAH

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal lahir : Sukabumi, 14-08-1994

Agama : Islam

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Status : Kawin

Warganegara : Indonesia

Alamat : Kp. Cijengkol RT: 004 RW: 005

Desa Cijengkol Kecamatan Caringin

Kabupaten Sukabumi

Nama tersebut diatas adalah betul penduduk warga desa kami berdasarkan keterangan
Register yang ada pada kami, selanjutnya diterangkan bahwa yang bersangkutan bermaksud
membuat JAMPERSAL.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar pihak yang berkepentingan
dapat mengetahuinya.

Cijengkol, 29 Juli 2021

Ketua RW Ketua RT

E.SUPARMAN
…………………………

PEMERINTAH DESA CIJENGKOL

KECAMATAN CARINGIN
KETUA RT 001 / RW 005 Kp. CIJENGKOL

SURAT PENGANTAR

Nomor: 474/ / / 2017

Ketua RT 001 RW 005 Desa Cijengkol Kecamatan Caringin Kabupaten Sukabumi,

menerangkan bahwa:

Nama : CUCU KURNIA

Jenis Kelamin : Perempuan

 Tempat, Tanggal lahir : Sukabumi, 16-01-1984

Agama : Islam

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Status : Kawin

Warganegara : Indonesia

Alamat : Kp. Cijengkol RT: 001 RW: 005

Desa Cijengkol Kecamatan Caringin

Kabupaten Sukabumi

Nama tersebut diatas adalah betul penduduk warga desa kami berdasarkan keterangan
Register yang ada pada kami, selanjutnya diterangkan bahwa yang bersangkutan bermaksud
membuat JAMPERSAL.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar pihak yang berkepentingan
dapat mengetahuinya.

Cijengkol, 20 Oktober 2017

Ketua RW Ketua RT

D. ISKANDAR
ABDUL AZIZ

PEMERINTAH DESA CIJENGKOL

KECAMATAN CARINGIN
KETUA RT 004 / RW 005 Kp. CIJENGKOL

SURAT PENGANTAR

Nomor: 474/ / / 2017

Ketua RT 004 RW 005 Desa Cijengkol Kecamatan Caringin Kabupaten Sukabumi,

menerangkan bahwa:

Nama : ENGKOB

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal lahir : Sukabumi, 01-01-1969

Agama : Islam

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

 Status : Kawin

Warganegara : Indonesia

Alamat : Kp. Cijengkol RT: 004 RW: 005

Desa Cijengkol Kecamatan Caringin

Kabupaten Sukabumi

Nama tersebut diatas adalah betul penduduk warga desa kami berdasarkan keterangan
Register yang ada pada kami, selanjutnya diterangkan bahwa yang bersangkutan bermaksud
membuat JAMKESDA.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar pihak yang berkepentingan
dapat mengetahuinya.

Cijengkol, 25 Oktober 2017

Ketua RW Ketua RT

D. ISKANDAR
H. JAENAL MUTTAQIN

PEMERINTAH DESA CIJENGKOL

KECAMATAN CARINGIN
KETUA RT 001 / RW 011 Kp. SELAKOPI

SURAT PENGANTAR

Nomor: 474/ / XII/ 2022

Ketua RT 001 RW 011 Desa Cijengkol Kecamatan Caringin Kabupaten Sukabumi,

menerangkan bahwa:

Nama : RAMADHAN AL FATIH

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat, Tanggal lahir : Sukabumi, 14-05-2020

Agama : Islam

Pekerjaan : Belum/ Tidak Bekerja

Status : Belum Kawin

Warganegara : Indonesia

Alamat : Kp. Selakopi RT: 001 RW: 011

 Desa Cijengkol Kecamatan Caringin

Kabupaten Sukabumi

Nama tersebut diatas adalah betul penduduk warga desa kami berdasarkan keterangan
Register yang ada pada kami, selanjutnya diterangkan bahwa yang bersangkutan bermaksud
membuat PBI-JKN.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar pihak yang berkepentingan
dapat mengetahuinya.

Cijengkol, 01 Desembr 2022

Ketua RW Ketua RT

YUSUF A
ANWAR ARZULI

PEMERINTAH DESA CIJENGKOL

KECAMATAN CARINGIN
KETUA RT 001 / RW 010 Kp. PASIR KIARA

SURAT PENGANTAR

Nomor: 474/ / / 2017

Ketua RT 001 RW 010 Desa Cijengkol Kecamatan Caringin Kabupaten Sukabumi,

menerangkan bahwa:

Nama : ALWAN SALEH

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat, Tanggal lahir : Sukabumi, 23-12-1994

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Status : Belum Kawin

Warganegara : Indonesia

Alamat : Kp. Pasir Kiara RT: 001 RW: 010

Desa Cijengkol Kecamatan Caringin

Kabupaten Sukabumi
 Nama tersebut diatas adalah betul penduduk warga desa kami berdasarkan keterangan
Register yang ada pada kami, selanjutnya diterangkan bahwa yang bersangkutan bermaksud
membuat JAMKESDA.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar pihak yang berkepentingan
dapat mengetahuinya.

Cijengkol, 29 Nopember 2017

Ketua RW Ketua RT

AMAM
K. UMARLAY

PEMERINTAH DESA CIJENGKOL

KECAMATAN CARINGIN
KETUA RT 003 / RW 009 Kp. NENGGENG

SURAT PENGANTAR

Nomor: 474/ / / 2017

Ketua RT 003 RW 009 Desa Cijengkol Kecamatan Caringin Kabupaten Sukabumi,

menerangkan bahwa:

Nama : SUSAN SUSANTI

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal lahir : Sukabumi, 25-06-1984

Agama : Islam

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Status : Kawin

Warganegara : Indonesia

Alamat : Kp. Nenggeng RT: 003 RW: 009

Desa Cijengkol Kecamatan Caringin

Kabupaten Sukabumi

Nama tersebut diatas adalah betul penduduk warga desa kami berdasarkan keterangan
Register yang ada pada kami, selanjutnya diterangkan bahwa yang bersangkutan bermaksud
membuat JAMPERSAL.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar pihak yang berkepentingan
dapat mengetahuinya.
 Cijengkol, 22 Nopember 2017

Ketua RW Ketua RT

SOFYAN
OBAN SOBANDI

PEMERINTAH DESA CIJENGKOL

KECAMATAN CARINGIN
KETUA RT 001 / RW 009 Kp. NENGGENG

SURAT PENGANTAR

Nomor: 474/ / / 2024

 Ketua RT 001 RW 009 Desa Cijengkol Kecamatan Caringin Kabupaten Sukabumi,
menerangkan bahwa:

Nama : ZAHRAN AZMI

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal lahir : Sukabumi, 14-04-2024

Agama : Islam

Pekerjaan : Belum Bekerja

Status : Belum Kawin

Warganegara : Indonesia

Alamat : Kp. Nenggeng RT: 001 RW: 009

Desa Cijengkol Kecamatan Caringin

Kabupaten Sukabumi

Nama tersebut diatas adalah betul penduduk warga desa kami berdasarkan keterangan
Register yang ada pada kami, selanjutnya diterangkan bahwa yang bersangkutan bermaksud
membuat JKN-KIS.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar pihak yang berkepentingan
dapat mengetahuinya.

Cijengkol, 2 April 2024

Ketua RW Ketua RT

SOFYAN
ELI SUPAELI
 PEMERINTAH DESA CIJENGKOL
KECAMATAN CARINGIN
KETUA RT 001 / RW 009 Kp. NENGGENG

SURAT PENGANTAR

Nomor: 474/ / / 2017

Ketua RT 001 RW 009 Desa Cijengkol Kecamatan Caringin Kabupaten Sukabumi,

menerangkan bahwa:

Nama : MELINDA

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal lahir : Sukabumi, 20-05-1998

Agama : Islam

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Status : Kawin

Warganegara : Indonesia

Alamat : Kp. Nenggeng RT: 001 RW: 009

Desa Cijengkol Kecamatan Caringin

Kabupaten Sukabumi

Nama tersebut diatas adalah betul penduduk warga desa kami berdasarkan keterangan
Register yang ada pada kami, selanjutnya diterangkan bahwa yang bersangkutan bermaksud
membuat JAMPERSAL.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar pihak yang berkepentingan
dapat mengetahuinya.

Cijengkol, 21 Desember 2017

Ketua RW Ketua RT

SOFYAN
PIPIK ANDRIANTO
 PEMERINTAH DESA CIJENGKOL
KECAMATAN CARINGIN
KETUA RT 001 / RW 001 Kp. TUGU

SURAT PENGANTAR

Nomor: 474/ / II / 2023

Ketua RT 001 RW 001 Desa Cijengkol Kecamatan Caringin Kabupaten Sukabumi,

menerangkan bahwa:

Nama : LUSI RAHMAWATI

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal lahir : Sukabumi, 02-07-2000

Agama : Islam

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Status : Kawin

Warganegara : Indonesia

Alamat : Kp. Tugu RT: 001 RW: 001

Desa Cijengkol Kecamatan Caringin

Kabupaten Sukabumi

Nama tersebut diatas adalah betul penduduk warga desa kami berdasarkan keterangan
Register yang ada pada kami, selanjutnya diterangkan bahwa yang bersangkutan bermaksud
membuat PBI-JKN.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar pihak yang berkepentingan
dapat mengetahuinya.

Cijengkol, 28 Februari 2023

Ketua RW Ketua RT

ASEP. S
NANDANG ADI SAPUTRA
 PEMERINTAH DESA CIJENGKOL
KECAMATAN CARINGIN
KETUA RT 004 RW 005 KP.CIJENGKOL

SURAT PENGANTAR

Nomor: 474/ / II / 2023

Ketua RT 004 RW 005 Desa Cijengkol Kecamatan Caringin Kabupaten Sukabumi,

menerangkan bahwa:

Nama : INA YULIANAH

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal lahir : Sukabumi, 01-08-1988

Agama : Islam

Status : Kawin

Warganegara : Indonesia

Alamat : Kp.Cijengkol RT: 004 RW: 005

Desa Cijengkol Kecamatan Caringin

Kabupaten Sukabumi

Nama tersebut diatas adalah betul penduduk warga desa kami berdasarkan keterangan
Register yang ada pada kami, selanjutnya diterangkan bahwa yang bersangkutan bermaksud
melengkapi Persyaratan Pengajuan PBI-JKN.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar pihak yang berkepentingan
dapat mengetahuinya.

Cijengkol, 27 Februari 2023

Ketua RW Ketua RT

E.SUPARMAN
……………………………….