PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

KECAMATAN BABAKANCIKAO
DESA CIGELAM
Jalan Raya Cigelam Alternatif Cikopak - Kota Bukit Indah Email:
admin@cigelam.desa.id Kode Pos: 41151

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 471.1/1118/ 3214122009/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cigelam, Kecamatan Babakancikao,
Kabupaten Purwakarta, Provinsi Jawa Barat menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : SANTI DWI APRIANTI

2. Tempat/tanggal lahir : Bandung / 23 April 1994
3. Surat Bukti Diri : a. KTP : 3217046304940002
: b. Kartu Keluarga : 3214120604180001
4. Warga Negara : WNI
5. Agama : Islam
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat KTP : Kp. Krajan RT 006 RW 002 Kel/Desa Maracang
Kecamatan Babakancikao Kabupaten Purwakarta

Saat Surat ini dibuat Nama dengan data tersebut diatas bertempat tinggal di Perum
Sukamanah Islamic Village Blok C.10 No. 1 Kp. Sukamanah RT 021 RW 004 Desa
Cigelam, Kecamatan Babakancikao, Kabupaten Purwakarta.

Berlaku mulai tanggal 11 Oktober 2022 sampai dengan 11 Januari 2023.

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cigelam, 11 Oktober 2022

Pemegang Surat [Jabatan] Cigelam

[cform_cnamac_non_wargac] TITIN SITI FATIMAH

NIP:

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)