PEMERINTAH KABUPATEN BATAM

KECAMATAN BENGKONG
DESA BENGKONG INDAH
Jalan Desa Mancagar No.001 Email: info@desa-mancagar.kuningankab.go.id Kode Pos: 29450

SURAT MENIKAH
Nomor : 001.2/002/2171091001/PEMDES-KB/IX/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bengkong Indah, Kecamatan Bengkong, Kabupaten
Batam, Provinsi Kepulauan Riau menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

I. Identitas dalam KK

1. Nama Lengkap : MAISAH

2. Tempat / Tanggal Lahir : Kerandangan/06 Mei 1992
3.. Agama : Hindu
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat / Tempat Tinggal : RT 002 / RW - Dusun KLIWON Desa Bengkong Indah,
Kecamatan Bengkong, Kabupaten Batam

Adalah benar-benar warga Desa Bengkong Indah dan merupakan orang yang sama namun terdapat
perbedaan [Form_perbedaaN] seperti tersebut di atas. Adapun data yang benar dan dipakai seperti yang
tercantum di Kartu Keluarga (KK).

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkong Indah, 05 September 2023

Kepala Desa Bengkong Indah

[Nama_pamonGe]
NIPD :

2171091001 001.2

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)