Keterangan Domisili

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
Alamat : Jl. Raya Karang Bolong No. 2011, Desa Kamasan Kec. Cinangka Kab. Serang 42467
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4/055/Ds-2011/II/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kamasan Kecamatan Cinangka
Kabupaten Serang Provinsi Banten, dengan ini menerangkan bahwa :
I. Nama : DEDI HARYADI

Tempat, Tgl Lahir : Serang, 01-04-1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 3604310104920002
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat Asal : Kampung : Kamasan
RT / RW : 002/002
Kelurahan/Desa : Kamasan
Kecamatan : Cinangka
II. Nama : RISA UMAMI

Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 3604314309970001
Agama : Islam
Alamat Asal : Kampung : Kamasan
RT / RW : 008/002
Kelurahan/Desa : Kamasan
Nama-nama tersebut menurut data serta catatan yang ada pada kami benar yang
bersangkutan saat ini berdomisili di Kp. Walukon RT/RW. 009/002 Desa Kamasan
Kecamatan Cinangka Kabupaten Serang.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya, untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
No. Reg : ________________ Kamasan, 20 Februari 2023

Kepala Desa Kamasan
Tanggal : ________________
Mengetahui,
KAPOLSEK CINANGKA
ROIHAN NAJAT
______________________
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN

Nomor : 474.4/056/Ds-2011/II/2023
Nama : NUR FITRIANI

NIK : 36043104506820009
Alamat : Kp.Warung RT/RW.003/003 Ds.Cikoneng
Kec.Anyar Kab.Serang
Nama tersebut menurut data serta catatan yang ada pada kami yang bersangkutan
adalah benar warga Kp.Bojong Bunar RT/RW 002/003 Ds.kamasan Kec. cinangka
Kab.Serang.
Domisili ini berlaku dari Tgl. 20 Februari 2023 s/d 20 Maret 2023
Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
No. Reg : ________________

Kamasan, 23 Februari 2023
Tanggal : ________________
Kepala Desa Kamasan,
Mengetahui,
KAPOLSEK CINANGKA
ROIHAN NAJAT
__________________
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN

Nomor : 474.4/ 488/Ds-2011/XI/2022
Nama :Eti
Tempat, Tgl Lahir : Garut, 04-04-1972
Alamat : Kampung : Cibeureum
RT / RW : 006/001
Desa : Kamasan
Kecamatan : Cinangka Kab. Serang
Nama tersebut menurut data serta catatan yang ada pada kami benar yang bersangkutan
adalah benar warga Desa Kamasan Kecamatan Cinangka Kabupaten Serang.
Domisili ini berlaku dari Tgl. 02 Desember 2022 s/d 02 Januari 2023
Demikian Surat Keterangan domisili ini dibuat dengan sebenarnya, untuk diketahui dan
No. Reg : ________________ Kamasan, 07 November 2022

Kepala Desa Kamasan
Tanggal : ________________
Mengetahui,
KAPOLSEK CINANGKA
ROIHAN NAJAT
______________________
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN

Nomor : 474.4/ 545/Ds-2011/XII/2022
Nama : NISA
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Kampung : Kamasan
RT / RW : 009/002
Desa : Kamasan
Kecamatn : Cinangka Kab. Serang
saat ini berdomisili di Kp.Kamasan RT/RW 009/002 Desa kamasan kecamatan cinangka
kab.serang
Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk diketahui
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
No. Reg : ________________

Kamasan, 14 Desember 2022
Tanggal : ________________
Kepala Desa Kamasan
Mengetahui,
KAPOLSEK CINANGKA
ROIHAN NAJAT
__________________
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN

Nomor : 474.4/ 486/Ds-2011/XI/2022
Nama Lengkap : YENI NURAENI

Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Kp. Pematang Warung rt/rw 02/04 Des.Kamasan
Kec.cinangka Kab.Serang Banten
saat ini berdomisili di Kp.Pematang Warung rt/rw 02/04 Desa Kamasan Kecamatan
Cinangka Kabupaten Serang.
No. Reg : ________________

Kamasan, 04 November 2022
Tanggal : ________________
Kepala Desa Kamasan
Mengetahui,
KAPOLSEK CINANGKA
ROIHAN NAJAT
______________________
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN

Nomor : 474.4/ 382/Ds-2011/VIII/2022
Nama : HALIMAH
Tempat, Tgl Lahir : Gunung Sugih Besar,11-04-1976
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Dusun II
RT / RW : 007/002
Kelurahan/Desa : Gunung Sugih Besar
Kecamatan : Sekampung Udik
Kota : Lampung Timur
saat ini berdomisili di Kp. Muncang RT/RW. 001/005 Desa Kamasan Kecamatan Cinangka
Kabupaten Serang.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan :
------------Pengambilan Bantuan PIP --------------
No. Reg : ________________

Kamasan, 26 Agustus 2022
Tanggal : ________________
Kepala Desa Kamasan
Mengetahui,
KAPOLSEK CINANGKA
ROIHAN NAJAT
______________________
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN

Nomor : 474.4/ /Kesra/V/2018
Nama Perusahaan : CV. HADI BIMA RAYA

Akta Perusahaan/Notaris : Veronika Sri Hartati, S.H
Nomor Akta Perusahaan : 12
Tanggal Akta Perusahaan : 06 Desember 2006
Nama Pemilik/Penanggungjawab : SAEPUDIN JAMHARI
Jenis Usaha : Perdagangan Umum dan Jasa
Alamat : Kp. Sirih RT. 005/001
Ds. Kamasan Kec.Cinangka Kab.Serang-Banten
Masa Berlaku : 1 ( Satu ) Tahun sejak keterangan ini di keluarkan
Adalah benar perusahaan tersebut di atas BERDOMISILI sebagaimana alamat tersebut di

atas.
Demikian surat keterangan Domisli perusahaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Dan apabila di kemudian hari keterangan pengakuan yang bersangkutan
tidak benar/kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang
berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan/keresahan/keberatan masyarakat
sekitarnya. Maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab yang bersangkutan tanpa melibatkan
Aparat Desa yang menandatanganinya dan surat keterangan domisili perusahaan ini dinyatakan
tidak berlaku/dibatalkan.
Kamasan, 28 Mei 2018

Tanda tangan Ybs A/n Kepala Desa Kamasan
Sekertaris Desa
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
SAEPUDIN JAMHARI ARFAN NUGRAHILLAH

NRPD : 2511 21 991111101

Nomor : 474.4/ /DS-2011/VII/2020
Nama Lembaga : KOPERASI BERKAH BAHARI

Nama Ketua : SAMSUDIN
Alamat : Kp. Sirih RT. 001/001 Ds. Kamasan
Kec. Cinangka Kab. Serang-Banten
Berdasarkan keterangan-keterangan yang ada dan sepanjang pengetahuan kami,

KOPERASI BERKAH BAHARI tersebut di atas adalah benar berdomisili di Kp. Sirih RT.
001/001 Ds. Kamasan Kecamatan Cinangka Kabupaten Serang Provinsi Banten.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk diketahui dan
Kamasan, 03 Juli 2020

Kepala Desa Kamasan
HARIS DARMAWAN
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN

Nomor : 474.4/ /Kesra/VII/2017
Bahwa yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kamasan Kecamatan
Cinangka Kabupaten Serang, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama Lembaga : Kelompok Tani Hutan (KTH) Bhumi Mamareng

Alamat Lembaga : Kp. Kamasan RT. 008/002 Ds. Kamasan
Kec. Cinangka Kab. Serang
Nama Ketua : Wawan Setiawan
Alamat Ketua : Kp. Kamasan RT. 008/002 Ds. Kamasan
Nama Lembaga tersebut adalah benar berdomisili di wilayah Desa Kamasan

Kecamatan Cinangka Kabupaten Serang, sebagaimana alamat tersebut di atas.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestin
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN

Nomor : 474.4/ /Kesra/ XI /2021
Bahwa yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kamasan Kecamatan Cinangka
Kabupaten Serang, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama PAUD : KOBER TUNAS BANGSA

Nama Pimpinan : SUBAEDAH
Alamat : Kp. Bojong Bunar Ds. Kamasan
Kec. Cinangka Kab. Serang - Banten
Nama Paud tersebut adalah benar berdomisili di wilayah Desa Kamasan Kecamatan
Cinangka Kabupaten Serang, sebagaimana alamat tersebut di atas.
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

a/n Kepala Desa Kamasan
Kasi Pemerintahan
ZAENAL MUTAKIN
NRPD ; 2511 6 19800504 01
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
SURAT KETERANGAN DOMISILI PONDOK PESANTREN

Nomor : 474.4/ /Kesra/ VIII /2021
Bahwa yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kamasan Kecamatan Cinangka
Kabupaten Serang, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama Ponpes : SAFINATUNNAJAH

Nama Pimpinan : Ustadz Khasani
Alamat : Kp. Kamasan RT 07/02 Ds. Kamasan
Nama Pondok Pesantren tersebut adalah benar berdomisili di wilayah Desa Kamasan

a/nPlt. Kepala Desa Kamasan
Kaur Perencanaan
SYUKARA
NRPD : 2511 6 19901010 01
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
SURAT KETERANGAN DOMISILI PAUD

Nomor : 474.4/ /Kesra/I/2022
Nama PAUD : KOBER TUNAS BANGSA

Nama Pengelola : SUBAEDAH
Alamat PAUD : Kp. Bojong Bunar RT. 001/003 Ds. Kamasan
Nama PAUD tersebut adalah benar berdomisili di wilayah Desa Kamasan


diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kamasan, 26 Januari 2022

Kepala Desa Kamasan
ROIHAN NAJAT, SE
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
SURAT KETERANGAN DOMISILI PAUD

Nomor : 474.4/15/Kesra/VI/2015
Nama PAUD : BKB KEMAS “BUNGA BANGSA”

Nama Pengelola : ASMARIAH, S.Pd
Alamat PAUD : Kp. Sirih RT. 005/001
Ds. Kamasan Kec. Cinangka Kab. Serang - Banten
Nama PAUD tersebut adalah benar berdomisili di wilayah Desa Kamasan


Kamasan, 20 April 2016

Kepala Desa Kamasan
HARIS DARMAWAN
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
SURAT KETERANGAN DOMISILI SEKOLAH

Nomor : 474.4/ /Kesra/I/2022
Nama Sekolah : UPT SDN KAMSAN I

Nama Pimpinan : ENDANG TRISMIASIH, S.Pd
NPSN : 20605954
Alamat Sekolah : Jl. Raya Karang Bolong KM. 135 Pasar Sirih Ds. Kamasan
Nama Sekolah tersebut adalah benar berdomisili di wilayah Desa Kamasan



Kepala Desa Kamasan
ROIHAN NAJAT, SE

Nomor : 474.4/ /Kesra/I/2022
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
Nama Sekolah : TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN (TPA)

Nama Pimpinan : DEWI MASFUFAH, SH, S.Pd



Kepala Desa Kamasan
ROIHAN NAJAT, SE

Nomor : 474.4/ /Kesra/VIII/2022
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
Nama Sekolah : TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN (TPA) AL –MA’AARIJ

Nama Pimpinan : ANAH, S.Pd.I



Kepala Desa Kamasan
ROIHAN NAJAT

Nomor : 474.4/ 22 /Kesra/I/2022
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
Nama Sekolah : SDN MUNCANG

Nama Pimpinan : EMAN, S.Pd
Alamat Sekolah : Kp. Muncang Ds. Kamasan



Kepala Desa Kamasan
ROIHAN NAJAT, SE

Nomor : 474.4/ /Ds-2011/I/2022
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
Nama Sekolah : RA- AL-KHAIRIYAH KAMASAN

Nama Pimpinan : JUMHURIYAH, S.Pd.I
Alamat Sekolah : Kp. Kamasan Ds. Kamasan



Kepala Desa Kamasan
ROIHAN NAJAT, SE
SURAT KETERANGAN DOMISILI YAYASAN

Nomor : 474.4/ /Kesra/XII/2021
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
Nama Lembaga : YAYASAN AN NADZIR

Nama Pimpinan : HAPID, M.Si
Alamat : Kp. Cukang RT. 009/002 Desa Kamasan
Nama Yayasan tersebut adalah benar berdomisili di wilayah Desa Kamasan



Kepala Desa Kamasan
ROIHAN NAJAT, SE
SURAT KETERANGAN DOMISILI PESANTREN

Nomor : 474.4/ /Kesra/XI/2020
Nama Lembaga : PESANTREN TAHFIDZ AN NADZIR

KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
Nama Pimpinan : KH. MAS’ A THOYIB, Lc

Alamat : Kp. Cukang RT. 009/002 Desa Kamasan
Nama Pesantren tersebut adalah benar berdomisili di wilayah Desa Kamasan



a.n Kepala Desa Kamasan
Kasi Pemerintahaan
ZAENAL MUTAKIN
NRPD : 2511 6 198090405 01

Nomor : 470/ /Ds-2011/V/2022
Nama : LUTFIYAH
Tempat, Tgl Lahir : Serang, 10 -08- 1989
NIK : 3604315008890001
Alamat Asal : Kp. Cihayam RT. 003/007 Ds. Cikolelet
Alamat Sekarang : Kp. Kamasan RT. 003/002 Ds. Kamasan
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
Kec. Cinangka Kab.Serang - Banten
Nama tersebut di atas menurut data serta catatan yang ada pada kami benar orang tersebut
saat ini BERDOMISILI di Kp. Kamasan RT. 003/002 Desa Kamasan Kecamatan Cinangka
Kabupaten Serang.

A.n Kepala Desa Kamasan
Kasi Pemerintahan
ROIHANNAJAT, S.E.

Nomor :474.4/034/Kesra/IV/2016
1. Nama : ANANG SUMARNA

Tempat, Tgl Lahir : Pandeglang, 01-01-1979
Alamat : Perum Bumi Waringin Asri RT / RW 006 / 005
Desa Anyar Kecamatan Anyar – Serang
2. Nama : YUNITA
Alamat : Perum Bumi Waringin Asri RT / RW 006 / 005
Desa Anyar Kecamatan Anyar – Serang
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
Nama tersebut di atas adalah benar penduduk desa kami (Suami/Istri) dan menurut data
serta catatan yang ada pada kami benar orang tersebut saat ini BERDOMISILI di Kp. Sirih
RT. 002/001 Desa Kamasan Kecamatan Cinangka Kabupaten Serang.

a/n Kepala Desa Kamasan
KAUR UMUM
_________________
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor : 474.4/ /Kesra/XII/2021
Nama Perusahaan : CV. SINAR KAMASAN

Nama Pimpinan : ASEP SAEPI
Alamat : KP. KAMASAN RT. 008/002 DS. KAMASAN
Kec. Cinangka Kab.serang – Banten
Jenis Usaha : Perdagangan Umum dan Supplier
Nama perusahaan tersebut adalah benar berdomisili pada alamat tersebut di atas, dan
menjalankan kegiatan usahanya dibidang Perdagangan Umum dan Supplier.
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN


Kepala Desa Kamasan
ROIHAN NAJAT, SE

Nomor :474.4/ /DS-2011/XI/2021
Nama : M. SUKRI
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status perkawinan : Kawin
No. NIK : 3604310808720001
Alamat : Kampung : Sirih
RT / RW : 001 / 001
Desa : Kamasan
BERDOMISILI di alamat tersebut.
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN

a/n KepalaDesa Kamasan
Sekretaris Desa
ARFAN NUGRAHILLAH
NRPD: 2511 2 19911111 01

Nomor :474.4/ /DS-2011/X/2018
Nama : ROBBY CAHADI

Tempat, Tgl Lahir : Serang ,23 -06- 1998
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Status perkawinan : Belum Kawin
RT / RW : 007 / 001
Desa : Kamasan
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
BERDOMISILI di alamat tersebut.
Kamasan, 15 Oktober 2018

a/n KepalaDesa Kamasan
Kasi Pemerintahan
ZAENAL MUTAKIN
NRPD: 2511 2 19800405 01

Nomor :……………………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua RT. 02 RW. 04 Kampung

Pematangwarung Kecamatan Cinangka Kabupaten Serang Provinsi Banten, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………...
Kewarganegaraan/Agama : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Status Perkawinan : Kawin/Tidak Kawin/Duda/Janda *)
Alamat : Kampung : …………………………….
RT/RW : …………………………….
Desa : …………………………….
Kecamatan:…………………………….
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
Adalah benar warga Desa Kamasan dan sekarang bertempat tinggal/berdomisili

di Kampung Pematangwarung RT. 002 RW. 004 Desa Kamasan Kecamatan Cinangka
Kabupaten Serang.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk

dipergunakanseperlunya dan kepada yang berkepentingan mohon maklum adanya.
Ketua RT. 002 Pematangwarung, ………………….

Ketua RW. 004
( YOYO )
( M. DARSONO )
*) Coret yang tidak perlu

Nomor : 072/DS-2011/Ket/IX/2015
Nama KUB :
Ketua Kelompok : NURSALEH
Alamat : Kp. Kamasan RT. 05/02 Ds. Kamasan
Berdasarkan keterangan-keterangan yang ada dan sepanjang pengetahuan kami,

kelompok tersebut di atas adalah benar bertempat di Kampung Sirih RT. 01 RW.01 Desa
Kamasan Kecamatan Cinangka Kabupaten Serang Provinsi Banten.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk diketahui dan
Kamasan, 02 Maret 2015

Kepala Desa Kamasan
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
( ABID HAKIM )

Nomor : /DS-2010/Ket/IV/2012
Nama KUBE : BINA MASA

Ketua Kelompok : Muryanto
Berdasarkan keterangan-keterangan yang ada dan sepanjang pengetahuan

kami, kelompok tersebut di atas adalah benar bertempat di Kampung Kamasan RT. 05
RW.02 Desa Kamasan Kecamatan Cinangka Kabupaten Serang Provinsi Banten.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk diketahui

Kepala Desa Kamasan
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
( SAEPUDIN JAMHARI )

Nomor :/DS-2011/Ket/II/2014
Nama Batra : PERGURUAN SAPUTRA BAKTI

Nama Pimpinan : M. ISA
Alamat : Jl. Raya Karang Bolong Kp. Cibeureum RT. 06/01
Ds. Kamasan Kec. Cinangka Kab. Serang

kami, nama Pengobatan Tradisional (BATRA) tersebut di atas adalah benar bertempat
di Jl. Raya Karang Bolong Kp. Cibeureum RT. 06/01 Desa Kamasan Kecamatan
Cinangka Kabupaten Serang Provinsi Banten.

Kepala Desa Kamasan
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
( HARIS DARMAWAN )

Nomor : /DS-2011/Ket/II/2021
Nama Organisasi : MACAN TUNGGAL

Nama Pimpinan : JOHARI
Alamat : Jl. Raya Karang Bolong Kp. Cibeureum RT. 06/01
Ds. Kamasan Kec. Cinangka Kab. Serang

kami, nama Organisasi MACAN TUNGGAL tersebut di atas adalah benar bertempat di Jl.
Raya Karang Bolong Kp. Cibeureum RT. 06/01 Desa Kamasan Kecamatan Cinangka
Kabupaten Serang Provinsi Banten.

A.n Kepala Desa Kamasan
Sekretaris Desa
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
( ARFAN NUGRAHILLAH )

Nomor :025/DS-2011/SKDL/IX/2013
Nama Lembaga : P3A “BUMI MAMARENG”

Nama Ketua : Wawan Setiawan
Nama Lembaga Perkumpulan Petani Pemakai Air (P3A) tersebut adalah benar
berdomisili di wilayah Desa Kamasan Kecamatan Cinangka Kabupaten Serang,
sebagaimana alamat tersebut di atas.

Kamasan, 04 September 2013

Kepala Desa Kamasan
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN

Nomor : 474.4/016/DS-2011/II/2016
Nama Lembaga : Lembaga Kursus & Pelatihan

SMART MULTICOURSE
Nama Ketua : Eman Rizki
Nama Lembaga tersebut adalah benar berdomisili pada alamat tersebut di atas,
dan menjalankan kegiatan dibidang Pendidikan Kursus dan Pelatihan Keterampilan.

Kamasan, 08 Maret 2016

a/nKepala Desa Kamasan
KAUR UMUM
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
__________________

Nomor :474.4/DS-2011/SKD/IV/2013
Nama Lembaga : Poktan BUMI MAMARENG”

Nama Ketua : MUGHNI
Nama Kelompok Tani tersebut adalah benar berdomisili pada alamat tersebut di
atas, dan menjalankan usaha dibidang Pertanian, Perikanan, Peternakan, Kehutanan
dan Perkebunan.

Kepala Desa Kamasan
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN

Nomor :474.4/DS-2011/SKD/VII/2014
Nama Lembaga : KUBE “KARYA MANDIRI”

Nama Ketua : RT. ERNA HJ.
Nama KUBE tersebut adalah benar berdomisili pada alamat tersebut di atas, dan
menjalankan usaha dibidang Simpan Pinjam Kelompok Usaha Kecil Mikro.

Kepala Desa Kamasan
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN

Nomor :474.4/DS-2011/SKD/V/2013
Nama Pokdakan : GERTASURA

Nama Ketua : R. NAJAT
Alamat Pokdakan : Kp. Cukang RT. 09/02 Ds. Kamasan
Nama Pokdakan tersebut adalah benar berdomisili pada alamat tersebut di atas,
dan menjalankan usaha dibidang Ternak Ikan Ikan Air Tawar (Lele).

Kepala Desa Kamasan
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN

Nomor :474.4/DS-2011/SKD/VIII/2014
Nama Kelompok : CABE GUNUNG

Nama Ketua : ROIHAN NAJAT
Alamat Pokdakan : Kp. Kamasan RT. 05/02 Ds. Kamasan
Nama Kelompok tersebut adalah benar berdomisili pada alamat tersebut di atas,
dan menjalankan usaha dibidang Ternak Ikan Ikan Air Tawar (Nila Merah).

Pjs. Kepala Desa Kamasan
( ABID HAKIM )
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN

Nomor :474.4/DS-2011/SKD/VII/2014
Nama Lembaga : KUBE “BINA INSAN”

Nama Ketua : MASELIAH
Nama KUBE tersebut adalah benar berdomisili pada alamat tersebut di atas, dan
menjalankan usaha dibidang Simpan Pinjam Kelompok Usaha Kecil Mikro.

Kepala Desa Kamasan

Nomor : /DS-2011/Ket/ I /2018
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
Nama Yayasan : AL-UMMAHAT

Nama Ketua : Anon Royhanah
Alamat Yayasan : Jl. Raya Karang Bolong KM. 135 Kp. Sirih RT. 002/001

Kecamatan Cinangka Kabupaten Serang, sebagaimana alamat tersebut diatas, yang
kegiatannya bergerak dibidang pendidikan anak usia dini.


Kepala Desa Kamasan
HARIS DARMAWAN

Nomor : 474.4/012/Pem/I/2016
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
Nama Sekolah : TK BHAKTI II

Nama Kepala : Encun Sunariyah, S.Pd.AUD
Alamat Sekolah : Jl. Raya Karang Bolong Km. 135 Kp. Sirih RT. 02/01

Kecamatan Cinangka Kabupaten Serang, sebagaimana alamat tersebut di atas, yang
kegiatannya bergerak di bidang pendidikan anak usia dini.


Kepala Desa Kamasan
( HARIS DARMAWAN )

Nomor :192/ DS-2011/Ket/V/2017
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
Nama Yayasan : YAYASAN AL UMMAHAT SIRIH

Nama Ketua : ANON ROYHANAH
Alamat Yayasan : Jl. Raya Karang Bolong Km. 135 Kp. Sirih RT. 02/01

Kecamatan Cinangka Kabupaten Serang, sebagaimana alamat tersebut di atas, yang
kegiatannya bergerak di bidang pendidikan anak usia dini.


Kepala Desa Kamasan
( HARIS DARMAWAN )

Nomor : 474.4/ /DS-2011 / XII / 2013
Kabupaten Serang Provinsi Banten, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
Nama Pesantren : Pondok Pesantren Al-Jid

Berdasarkan data yang ada pada kami benar Pondok Pesantren Al-Jid berdomisili pada
alamat tersebut di atas.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KepalaDesa Kamasan
SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN

Nomor :344/DS-2011/SKDP/I/2016
Kabupaten Serang Provinsi Banten, menerangkan dengan sebenarnyabahwa :
Nama Perusahaan : PD.

Akta Perusahaan/Notaris : Veronika Sri Hartati, SH
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
Nomor Akta Perusahaan : 12

Tanggal Akta Perusahaan : 06 Desember 2006
Nama Pemilik/Penanggungjawab : Saepudin Jamhari
Jenis Usaha : Perdagangan Umum & Jasa
Alamat : Kp. Sirih RT. 005 RW. 001 Desa Kamasan
Kec. Cinangka Kab. Serang – Banten
Masa Berlaku : 3 (Tiga) Tahun sejak keterangan ini dikeluarkan
Adalah benar Perusahaan tersebut di atas BERDOMISILI sebagaimana alamat tersebut di

atas.
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.Dan apabila dikemudian hari keterangan pengakuan yang
bersangkutantidak benar/kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang
berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan/keresahan/keberatan masyarakat
sekitarnya,. Maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab yang bersangkutan tanpa melibatkan
aparat Desa yang menandatanganinya dan suratketerangan domisili perusahaan ini dinyatakan
tidak berlaku/dibatalkan.

Tanda tangan Ybs Kepala Desa Kamasan
(SAEPUDIN JAMHARI) ( ABID HAKIM )

Nomor : 474.4/10/DS-2011/SKDU/I/2016
Kabupaten Serang Provinsi Banten, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama Perusahaan : PD.SEPTI

Nama Pemilik/Penanggungjawab : CECEP KHAERUDIN
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
Jenis Usaha : Dagang Sembako Dan Kelontongan

Alamat : Kp. Sirih RT. 005 RW. 001 Desa Kamasan
Masa Berlaku : 3 (Tiga) Tahun sejak keterangan ini dikeluarkan
Adalah benar Perusahaan tersebut di atas BERDOMISILI sebagaimana alamat tersebut di

atas.
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk
Kamasan, 14Januari 2016

KEPALA DESA KAMASAN
(HARIS DARMAWAN )

Nomor :474.4/682/DS-2011/SKD/I/2013
Kabupaten Serang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : M. ENOH
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kp. Walukon
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
RT / RW : 009/002
Desa : Kamasan
Kabupaten : Serang
Provinsi : Banten
Nama tersebut betul Penduduk/Warga Desa Kamasan Kecamatan Cinangka

Kabupaten Serang dan nama tersebut diatas betul bertempat tinggal/beralamat di
sebagaimana tersebut diatas.
sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Kamasan

Nomor : /DS-2010/Ket/IV/2012
Nama KUBE : BINA MASA

Ketua Kelompok : Muryanto
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN

kami, kelompok tersebut di atas adalah benar bertempat di Kampung Kamasan RT. 05
RW.02 Desa Kamasan Kecamatan Cinangka Kabupaten Serang Provinsi Banten.

Kepala Desa Kamasan

Nomor : /DS-2011/Ket/III/2017
Nama : SIGIT TRI PRASETYO

Tempat Tgl. Lahir : Serang, 28 -05- 1983
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
Adalah benar Warga Desa Kami, yang bersangkutan mempunyai Bidang Usaha sebagai
berikut :
1. Nama Perusahaan : CV. GIO PRATAMA GEMILANG

2. Bidang Usaha : Perdagangan dan Umum
3. Jenis Usaha : Jasa ( Event Tour Organinizer )
4. Alamat Perusahaan : Kp. Sirih RT. 001/001 Ds. Kamasan
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk keperluaan

Perijinan Tempat Usaha (SITU).
Mengetahui : Kamasan, 18 Desember 2017

Camat Cinangka Kepala Desa Kamasan
___________________ ( HARIS DARMAWAN )

Nomor : /DS-2011/Ket /IV/2017
Kabupaten Serang Provinsi Banten, dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa Pimpinan Cabang Partai Amanat Nasional (DPC PAN) Kecamatan Cinangka
dengan susunan Pengurus :
Ketua : SAEFUL BAHRI

Sekretaris : SUPARMAN
Bendahara : HERI SUHAERI
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
Berdomisili di Desa Kamasan Kecamatan Cinanagka Kabupaten Serang.

dipergunakan sebagaimana mestinya

Kepala Desa Kamasan
HARIS DARMAWAN

Nomor : /DS-2011/Ket /X/2017
Kabupaten Serang Provinsi Banten, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya :
Nama : SEKRETARIAT PENGURUS ANAK CABANG (PAC)

PARTAI KEBANGKITAN BANGSA (PKB)
Alamat : Jl. Makam Pahlawan Brigjen KH. Syam’un
Desa Kamasan Kecamatan Cinangka kabupaten Serang
Sekretariat PAC tersebut diatas menurut data serta catatan yang ada pada kami benar
dan berdomisili di Desa kami.
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN

dipergunakan sebagaimana mestinya
Kamasan, 10 September 2017

Kepala Desa Kamasan
HARIS DARMAWAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.4/ /Kesra/X/2017
Nama : ANA ROSDIANA

Status Perkawinan : Belum Kawin
No. NIK : 3604314507900002
RT / RW : 004/001
Desa : Kamasan
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
Nama tersebut tersebut adalah benar warga desa kami, dan data tersebut diatas benar
sesuai data di Kartu Keluarga.
No. Reg : ________________ Kamasan, 31 Oktober 2017

A/n KEPALA DESA KAMASAN
Tanggal : ________________
Kaur Perencanaan
Mengetahui,
KAPOLSEK CINANGKA
ZAENAL MUTAKIN
NRPD : 2511 6 19800405 01
______________________

Nomor : 474.4/ /Kesra/ I / 2018
Nama : DEDI KURNIANTO

Tempat Tgl Lahir : Jakarta, 26 -10- 1978
No. NIK : 3604312610780002
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
Jenis Usaha : Fitnes, Kos – Kosan dan Cafe.
Nama perusahaan tersebut adalah benar berdomisili pada alamat tersebut di

atas, dan menjalankan kegiatan usahanya dibidang : Fitnes, Kos – Kosan dan Cafe.


Kepala Desa Kamasan
HARIS DARMAWAN

Nomor : 474.4/ /Kesra/VI/2021
Nama : KAYISHA RAHMA ANISA

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
No. NIK : 1801164210050003
Alamat asal : Desa Tejang Pulau Sebesi
Kec. Rajabasa Kab/Kota. Lampung Selatan
Alamat Sekarang : Kampung : Kp. Sirih
RT / RW : 005/001
Desa : Kamasan
Nama tersebut menurut data serta catatan yang ada pada kami benar saat ini berdomisili
di Kp. Sirih RT. 005/001 Ds. Kamasan sebagaimana data tersebut di atas.
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN

------------Melengkapi Persyaratan Pendaftaran Sekolah--------------
No. Reg : ________________ Kamasan, 23 Juni 2021

A/n KEPALA DESA KAMASAN
Tanggal : ________________
Kasi Pemerintahan
Mengetahui,
KAPOLSEK CINANGKA
ZAENAL MUTAKIN
NRPD : 2511 6 19800405 01
__________________

Nomor : 474.4/ 144 /Ds-2011/II/2022
Nama : AAN ANDRIADI

NIK : 3604310407820001
Agama : Islam
Alamat Asal : Kampung : Karet
RT / RW : 001/002
Kelurahan/Desa : Baros Jaya
saat ini berdomisili di Kp. Sirih RT. 007/001 Desa Kamasan Kecamatan Cinangka Kabupaten
Serang.
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN

Tanggal : ________________
Kaur Umum
Mengetahui,
KAPOLSEK CINANGKA
DEDI HARYADI
NRPD : 2511 5 19920401 01
______________________
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN

Nomor : 474.4/ 145 /Ds-2011/II/2022
III. Nama : AAN ANDRIADI

NIK : 3604310407820001
Agama : Islam
RT / RW : 001/002
IV. Nama : RIRIN INDRIANI

NIK : 3604314314401960003
Agama : Islam
RT / RW : 001/002
Nama-nama tersebut menurut data serta catatan yang ada pada kami benar yang
bersangkutan saat ini berdomisili di Kp. Sirih RT. 007/001 Desa Kamasan Kecamatan
Cinangka Kabupaten Serang.

Tanggal : ________________
Kaur Umum
Mengetahui,
KAPOLSEK CINANGKA
DEDI HARYADI
NRPD : 2511 5 19920401 01
______________________

KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
Nomor : 474.4/ 210 /Kesra/VI/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kamasan Kecamatan Cinangka
Nama : SUKMINAH
NIK : 3604304705800002
Alamat Asal : Kampung : Sirih Lor
RT / RW : 001/001
Desa : Bandulu
Kecamatan : Anyar Kab. Serang
saat ini berdomisili di Kp. Sirih RT. 002/001 Desa Kamasan Kecamatan Cinangka Kabupaten
Serang.
------------Melengkapi Persyaratan Peminjaman ke Bank--------------
Kamasan, 08 Juni 2022

a.n. Kepala Desa Kamasan
ROIHAN NAJAT, S.E
SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

Nomor : 474.4/ /Ds-2011/VI/2022
KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kamasan Kecamatan Cinangka
Nama : TAUFIK HIDAYAT

Tempat, Tgl Lahir : Serang, 13 April 2004
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat Asal : Kampung : Cibeureum
RT / RW : 006/001
Desa : Kamasan
saat ini bertempat tinggal di tanah Bengkok Desa Kamasan.
Kamasan, 08 Juni 2022

Kepala Desa Kamasan
ROIHAN NAJAT, S.E

KECAMATAN CINANGKA
DESA KAMASAN

Nomor :506/DS-2011/Ket/XI/2022
Nama Yayasan : YAYASAN AN NADZIR

Nama Ketua : Hapid, M.SI
Alamat Yayasan : Jl.Bendungan karet cisirih Kp. walukon RT. 009/002

Kecamatan Cinangka Kabupaten Serang, sebagaimana alamat tersebut diatas, yang
kegiatannya bergerak dibidang pendidikan.


Kepala Desa Kamasan
ROIHAN NAJAT

Keterangan Domisili

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Keterangan Domisili

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

I. Nama : DEDI HARYADI

II. Nama : RISA UMAMI

No. Reg : ________________ Kamasan, 20 Februari 2023

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama : NUR FITRIANI

No. Reg : ________________

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. Reg : ________________ Kamasan, 07 November 2022

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. Reg : ________________

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama Lengkap : YENI NURAENI

No. Reg : ________________

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. Reg : ________________

SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN

Nama Perusahaan : CV. HADI BIMA RAYA

Adalah benar perusahaan tersebut di atas BERDOMISILI sebagaimana alamat tersebut di

Kamasan, 28 Mei 2018

SAEPUDIN JAMHARI ARFAN NUGRAHILLAH

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama Lembaga : KOPERASI BERKAH BAHARI

Berdasarkan keterangan-keterangan yang ada dan sepanjang pengetahuan kami,

Kamasan, 03 Juli 2020

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama Lembaga : Kelompok Tani Hutan (KTH) Bhumi Mamareng

Nama Lembaga tersebut adalah benar berdomisili di wilayah Desa Kamasan

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama PAUD : KOBER TUNAS BANGSA

Kamasan, 03 November 2021

SURAT KETERANGAN DOMISILI PONDOK PESANTREN

Nama Ponpes : SAFINATUNNAJAH

Kamasan, 19 Agustus 2021

SURAT KETERANGAN DOMISILI PAUD

Nama PAUD : KOBER TUNAS BANGSA

Nama PAUD tersebut adalah benar berdomisili di wilayah Desa Kamasan

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

Kamasan, 26 Januari 2022

SURAT KETERANGAN DOMISILI PAUD

Nama PAUD : BKB KEMAS “BUNGA BANGSA”

Nama PAUD tersebut adalah benar berdomisili di wilayah Desa Kamasan

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

Kamasan, 20 April 2016

SURAT KETERANGAN DOMISILI SEKOLAH

Nama Sekolah : UPT SDN KAMSAN I

Nama Sekolah tersebut adalah benar berdomisili di wilayah Desa Kamasan

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

Kamasan, 10 Januari 2022

SURAT KETERANGAN DOMISILI SEKOLAH

Nama Sekolah : TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN (TPA)

Nama Sekolah tersebut adalah benar berdomisili di wilayah Desa Kamasan

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

Kamasan, 10 Januari 2022

SURAT KETERANGAN DOMISILI SEKOLAH

Nama Sekolah : TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN (TPA) AL –MA’AARIJ

Nama Sekolah tersebut adalah benar berdomisili di wilayah Desa Kamasan

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

Kamasan, 08 Agustus 2022

SURAT KETERANGAN DOMISILI SEKOLAH

Nama Sekolah : SDN MUNCANG