KECAMATAN TANJUNGSIANG
DESA CIKAWUNG
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cikawung Kecamatan Tanjungsiang
Kab. Subang, dengan ini menerangkan bahwa :
Benar nama tersebut diatas menurut sepengetahuan kami adalah warga desa kami
yang berstatus seorang ( JANDA )
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.