PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN GLAGAH
KELURAHAN BANJARSARI
Jalan Banyuwangi - Licin No.04 Telp. (0333) 422432
B A N Y U W A N G I 68454

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /429.503.02/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : SUATMAJI, SE
b. Jabatan : Lurah Banjarsari
Sesuai dengan surat pengantar RT setempat dan menurut pengakuan yang bersangkutan, dengan
ini menerangkan bahwa :
Nama : ALLIK SUGIARTO
Tempat / Tgl Lahir : Banyuwangi, 16-03-1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Karyawan Swasta

NIK : 6409011603860075
Alamat : Perum Villa Ijen Blok A.24 Lingkungan Krajan RT.002
RW.003 Kelurahan Banjarsari Kecamatan Glagah
kabupaten Banyuwangi

Benar nama di atas adalah penduduk Kelurahan Banjarsari Kecamatan Glagah kabupaten
Banyuwangi. Sampai surat keterangan ini diberikan, menurut pengakuan yang bersangkutan saat
ini sedang menjalankan usaha Agen BRI-LINK dan Reseller Snack sesuai dengan surat
pernyataan tanggal 14 November 2022.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk pengajuan Kredit Usaha Rakyat ( KUR ).
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarsari, 14 November 2022

LURAH BANJARSARI

SUATMAJI, SE
Penata Tk. I
NIP. 19660809 199211 1 002

Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN GLAGAH
KELURAHAN BANJARSARI
Jalan Banyuwangi - Licin No.04 Telp. (0333) 422432
B A N Y U W A N G I 68454

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /429.503.02/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : SUATMAJI, SE
b. Jabatan : Lurah Banjarsari

Sesuai dengan surat pengantar RT setempat dan menurut pengakuan yang bersangkutan, dengan
ini menerangkan bahwa :
Nama : NOFFAN JHORDAN HAKIM RAMADANI
Tempat / Tgl Lahir : Banyuwangi, 14-11-2003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin

Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa

NIK : 3510151411030002
Alamat Asal : Jl. Hos Cokroaminoto Lingkungan Sukorojo RT.003
RW.002 Kelurahan Banjarsari Kecamtan Glagah
Kabupaten Banyuwangi

Benar nama di atas adalah penduduk Kelurahan Banjarsari Kecamtan Glagah Kabupaten

Banyuwangi. Sampai surat keterangan ini diberikan, yang bersangkutan pada hari Selasa tanggal

01 November 2022 datang melapor bahwa telah kehilangan identitas berupa KTP. Adapun

kehilangan sekitar Kota Banyuwangi.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk Persyaratan untuk melapor ke Kantor Polisi.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarsari, 07 November 2022

LURAH BANJARSARI

SUATMAJI, SE
Penata Tk. I
NIP. 19660809 199211 1 002

Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN GLAGAH
KELURAHAN BANJARSARI
Jalan Banyuwangi - Licin No.04 Telp. (0333) 422432
B A N Y U W A N G I 68454

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /429.503.02/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : SUATMAJI, SE
c. Jabatan : Lurah Banjarsari

Sesuai dengan surat pengantar RT setempat dan menurut pengakuan yang bersangkutan, dengan
ini menerangkan bahwa :
Nama : SURADI EKO YUWONO
Tempat / Tgl Lahir : Banyuwangi, 07-07-1971
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 3510150707710002
Alamat Asal : Lingkungan Pancoran RT.003 RW.003 Kelurahan
Banjarsari Kecamtan Glagah Kabupaten Banyuwangi

Benar nama di atas adalah penduduk Kelurahan Banjarsari Kecamtan Glagah Kabupaten

Banyuwangi. Sampai surat keterangan ini diberikan, menurut pengakuan yang bersangkutan

orangtua kandungnya yang bernama ADI P.ATI ( ALM ) semasa hidupnya memiliki

pengahasilan dibawah PTKP ( tidak memiliki NPWP ).

Surat keterangan ini dipergunakan untuk Administrasi pengurusan sertfikat tanah Mushola.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarsari, 31 Oktober 2022

LURAH BANJARSARI

SUATMAJI, SE
Penata Tk. I
NIP. 19660809 199211 1 002

Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN GLAGAH
KELURAHAN BANJARSARI
Jalan Banyuwangi - Licin No.04 Telp. (0333) 422432
B A N Y U W A N G I 68454

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/ /429.503.02/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : SUATMAJI, SE
b. Jabatan : Lurah Banjarsari
Sesuai dengan surat pengantar RT setempat dan menurut pengakuan yang bersangkutan, dengan
ini menerangkan bahwa :
Nama : TRISNANINGSIH
Tempat / Tgl Lahir : Banyuwangi, 12-06-1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Hidup

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

NIK : 3510155206680006
Alamat Asal : Lingkungan Sukorojo RT.001 RW.001 Kelurahan
Banjarsari Kecamatan Glagah kabupaten Banyuwangi

Benar nama di atas adalah penduduk Kelurahan Banjarsari Kecamatan Glagah kabupaten
Banyuwangi. Sampai surat keterangan ini diberikan yang bersangkutan termasuk keluarga
kurang mampu berdasarkan KKS ( Kartu Keluarga Sejahtera ) Nomor : 6221 0087 0112 6818
an.TRISNANINGSIH dan KIS ( Kartu Indonesia Sehat ) Nomor : 0002843637917 an.
TRISNANINGSIH.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk pengajuan Pengobatan di Rumah Sakit Dr. Soetomo
Surabaya.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarsari, 19 Oktober 2022

LURAH BANJARSARI

SUATMAJI, SE
Penata Tk. I
NIP. 19660809 199211 1 002

Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN GLAGAH
KELURAHAN BANJARSARI
Jalan Banyuwangi - Licin No.04 Telp. (0333) 422432
B A N Y U W A N G I 68454

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /429.503.02/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : SUATMAJI, SE
d. Jabatan : Lurah Banjarsari

Sesuai dengan surat pengantar RT setempat dan menurut pengakuan yang bersangkutan, dengan
ini menerangkan bahwa :
Nama : ALLIK SUGIARTO, A.md.Kep
Tempat / Tgl Lahir : Banyuwangi, 2 16-03-1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Karyawan Swasta

NIK : 6409011609860075
Alamat Asal : Perum Villa Ijen Blok A.24 Lingkungan Krajan RT.002
RW.003 Kelurahan Banjarsari Kecamtan Glagah
Kabupaten Banyuwangi

Benar nama di atas adalah penduduk Kelurahan Banjarsari Kecamtan Glagah Kabupaten

Banyuwangi. Sampai surat keterangan ini diberikan yang bersangkutan saat ini sedang

menjalankn usaha jual gas LPG 3kg sesuai dengan surat pernyataan tanggal 28 Oktober 2022.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk Administrasi pengajuan Agen BRI link.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarsari, 28 Oktober 2022

LURAH BANJARSARI

SUATMAJI, SE
Penata Tk. I
NIP. 19660809 199211 1 002

Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN GLAGAH
KELURAHAN BANJARSARI
Jalan Banyuwangi - Licin No.04 Telp. (0333) 422432
B A N Y U W A N G I 68454

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /429.503.02/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : SUATMAJI, SE
b. Jabatan : Lurah Banjarsari

Sesuai dengan surat pengantar RT setempat dan menurut pengakuan yang bersangkutan, dengan
ini menerangkan bahwa :
Nama : NISRINA AFIANI
Tempat / Tgl Lahir : Sidoarjo, 04-05-2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin

Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa

NIK : 3515144405050002
Alamat Asal : Sukodono RT.004 RW.001 Desa Sukodono Kecamatan
Sukodono Kabupaten Sidoarjo Provinsi Jawa Timur
Benar nama di atas adalah penduduk Desa Sukodono Kecamatan Sukodono Kabupaten Sidoarjo
Provinsi Jawa Timur. Sampai surat keterangan ini diberikan menurut pengakuan yang
bersangkutan tinggal bersama adik kandung kakeknya yang bernama DIDUT SUBANDIO di
Lingkungan Sukorojo RT.04 RW.01 Kelurahan Banjarsari Kecamatan Glagah Kabupaten
Banyuwangi mulai Juli 2021 dan termasuk keluarga kurang mampu berdasarkan surat
pernyataan tanggal 11 Oktober 2022.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk pengajuan keringanan biaya sekolahnya di MAN 1
BANYUWANGI.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarsari, 11 Oktober 2022

LURAH BANJARSARI

SUATMAJI, SE
Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE)
 Penata Tk. I
NIP. 19660809 199211 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN GLAGAH
KELURAHAN BANJARSARI
Jalan Banyuwangi - Licin No.04 Telp. (0333) 422432
B A N Y U W A N G I 68454

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/ /429.503.02/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

e. Nama : SABARDIANTO, S.AP
f. Jabatan : Sekretaris Kelurahan

Sesuai dengan surat pengantar RT setempat dan menurut pengakuan yang bersangkutan, dengan
ini menerangkan bahwa :
Nama : SALWATI
Tempat / Tgl Lahir : Banyuwangi, 16-07-1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Hidup

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

NIK : 3510155607850001
Alamat Asal : Lingkungan Pancoran RT.001 RW.003 Kelurahan
Banjarsari Kecamatan Glagah kabupaten Banyuwangi

Benar nama di atas adalah penduduk Kelurahan Banjarsari Kecamatan Glagah kabupaten
Banyuwangi. Sampai surat keterangan ini diberikan yang bersangkutan termasuk keluarga
kurang mampu berdasarkan KKS ( Kartu Keluarga Sejahtera ) Nomor : 6221 0087 0207 3050
an.SALWATI.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk pengajuan keringanan biaya sekolah putrinya di
SMK N 1 BANYUWANGI dengan data sebagai berikut :
Nama : FIRDA DIA MAULIDIAH
NIK : 3510154604060003
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 06-04-2006
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarsari, 23 Agustus 2022

An.LURAH BANJARSARI
Sekretaris

Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE)
 SABARDIANTO, S.AP
Penata Tk. I
NIP. 19700415 199303 1 008

Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN GLAGAH
KELURAHAN BANJARSARI
Jalan Banyuwangi - Licin No.04 Telp. (0333) 422432
B A N Y U W A N G I 68454

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /429.503.02/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : SUATMAJI, SE
b. Jabatan : Lurah Banjarsari

Sesuai dengan surat pengantar RT setempat dan menurut pengakuan yang bersangkutan, dengan
ini menerangkan bahwa :
Nama : SLAMET NARTO
Tempat / Tgl Lahir : Banyuwangi, 09 – 04 - 1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Pedagang
NIK : 3510120904830001
Alamat Asal : Lingkungan Sukorojo RT.001 RW.002 Kelurahan
Banjarsari Kecamatan Glagah kabupaten Banyuwangi

Benar nama di atas adalah penduduk Kelurahan Banjarsari Kecamatan Glagah kabupaten
Banyuwangi. Sampai surat keterangan ini diberikan menurut pengakuan yang bersangkutan
benar selama ini tidak pernah menerima ATM bantuan sesuai dengan surat pernyataan Tgl. 22-
09-2022, nama tersebut diatas termasuk penerima Bansos sesuai dengan SP2D Termin 3 tahap 1-
3 dengan data sebagai berikut ;
Id smesta : F 85914AA - 312C - 4A74 – 9245 - 3E504D1CC624
Kode bach : 275
NIK : 3510120904830001
Atas nama : SLAMET NARTO

Surat keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan pengambilan ATM di BTN

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarsari, 22 September 2022

LURAH BANJARSARI

SUATMAJI, SE
Penata Tk. I
NIP. 19660809 199211 1 002

Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN GLAGAH
KELURAHAN BANJARSARI
Jalan Banyuwangi - Licin No.04 Telp. (0333) 422432
B A N Y U W A N G I 68454

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/ /429.503.02/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

c. Nama : SABARDIANTO, S.AP
d. Jabatan : Sekretaris Kelurahan Banjarsari

Sesuai dengan surat pengantar RT setempat dan menurut pengakuan yang bersangkutan, dengan
ini menerangkan bahwa :
Nama : EVA DEWI SRI HASTUTI
Tempat / Tgl Lahir : Banyuwangi, 23-09-1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Hidup

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

NIK : 3510156309830005
Alamat Asal : Lingkungan Krajan RT.001 RW.002 Kelurahan
Banjarsari Kecamatan Glagah kabupaten Banyuwangi

Benar nama di atas adalah penduduk Kelurahan Banjarsari Kecamatan Glagah kabupaten
Banyuwangi. Sampai surat keterangan ini diberikan yang bersangkutan merupakan kategori
keluarga kurang mampu berdasarkan surat pernyataan tanggal 18 Juli 2022.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk pengajuan keringanan biaya kuliah ( beasiswa )
putrinya di Universitas Muhammadiyah Jember dengan data sebagai berikut :
Nama : CAHYA SEKARWANI
NIK : 3510154808020003
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 08-08-2002
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarsari, 18 Juli 2022

An.LURAH BANJARSARI
Sekretaris

SABARDIANTO, S.AP
Penata Tk. I
NIP. 19700415 199303 1 008

Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)