PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERMULYO
Jalan Sukamade No 196
Website : www.sumbermulyo-banyuwangi.desa.id / E-mail : pemerintahdesasumbermulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : 470/1229/429.515.04/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa

Sumbermulyo Kecamatan Pesanggaran Kabupaten Banyuwangi Provinsi Jawa Timur menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ANANDA TATA ANGGRAINI

Tempat, Tgl. Lahir : BANYUWANGI,21-08-2000
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : WARGA NEGARA INDONESIA
Nomer KTP : 3510016108000001
Status Perkawinan : BELUM KAWIN
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Tempat Tinggal : DUSUN MULYOASRI - RT 7 RW 1
DESA SUMBERMULYO KECAMATAN PESANGGARAN
KABUPATEN BANYUWANGI PROVINSI JAWA TIMUR

Bahwa yang bersangkutan adalah benar penduduk Desa Sumbermulyo Kecamatan

Pesanggaran Kabupaten Banyuwangi, berdasarkan surat pengantar dari RT/RW setempat dan
catatan yang kami miliki hingga saat ini, yang bersangkutan :

a. Adat istiadat/kelakuannya baik, dan tidak pernah tersangkut perkara kriminal;

b. Tidak terikat dengan minum-minuman keras dan obat-obatan terlarang lainnya;
c. Tidak pernah mengikuti Partai/Organisasi terlarang.

Surat keterangan ini dikeluarkan untuk : Melamar Pekerjaan di PT Bumi Suksesindo (BSI).

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumbermulyo, 13 Oktober 2023

an. Kepala Desa
Sekretaris Desa

PURWANTO, S.H.
NIAP. 84021511060120100758

Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)