Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERMULYO
Jln. Sukamade No. 196, Kode Pos 68488 Pesanggaran - Banyuwangi
Website : www.sumbermulyo-banyuwangi.desa.id
E-mail : pemerintahdesasumbermulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU


Nomor : 470 / 215 /429.515.04/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sumbermulyo, Kecamatan


Pesanggaran Kabupaten Banyuwangi menerangkan:

Nama : PEBRIYANTO
NIK : 3510010202890001
Jenis Kelamin : Laki - Laki
TTL : Banyuwangi, 02-02-1989
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Tukang Batu
Alamat : Dusun Mulyoasri Rt 08 Rw 01 Desa Sumbermulyo
Kecamatan Pesanggaran Kabupaten Banyuwangi

Orang Tua/Wali murid dari :

Nama : PASYA WAHYU PERMATA NINGSIH


NIK : 3510017010040001
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL : Banyuwangi, 30-01-2004
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Mulyoasri Rt 08 Rw 01 Desa Sumbermulyo
Kecamatan Pesanggaran Kabupaten Banyuwangi

Adalah benar-benar penduduk Desa Sumbermulyo Kecamatan Pesanggaran


Kabupaten Banyuwangi sesuai dengan alamat tersebut diatas. Perlu kami terangkan
bahwa orang tua/ Wali Murid anak tersebut diatas benar-benar keluarga kurang
mampu/berekonomi lemah.

Surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan akan dipergunakan
untuk melengkapi persyaratan : Pengajuan KIP KULIAH

Demikian untuk menjadikan periksa.


Sumbermulyo, 27 Pebruari 2023
KEPALA DESA SUMBERMULYO

SUBALI,S.H.

Dokumen ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Anda mungkin juga menyukai